Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1940) kaatui liukkaalla asunto-osakeyhtiön pihalla 15.3.2012, jolloin hän loukkasi selkänsä. Kaatuessaan A sai rintarangan nikaman X murtuman. Korvauksia A:n henkilövahingosta maksettiin As Oy B:n vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö suoritti A:lle korvausta pysyvästä haitasta haittaluokka 2/STM mukaan sekä korvausta tilapäisestä haitasta 1.500 euroa liikennevakuutuslautakunnan normien luokan 3 ja henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten kohdan 54.1 mukaisesti.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen maksetuista haittakorvauksista ja pyysi asiassaan asiantuntijalausuntoa Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan hän vaatii haittaluokkia korotettavaksi siten, että kokonaiskorvaus olisi 15.000 euroa. Pysyvän haitan hän katsoo kuuluvaksi luokkaan 8, johon kuuluu keskivaikeaa toiminnanvajavuutta vastaavat vammat. Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja muuhun selvitykseen, josta ilmenee, että A:lle aiheutunutta haittaa on pidettävä vähintään keskivaikeana.

Myös tilapäisen haitan osalta A pitää hänelle suoritettua korvausta liian alhaisena. Hän painottaa valituksessaan, että hänen toipumisensa on kestänyt huomattavasti kauemmin kuin liikennevakuutuslautakunnan normeissa ja ohjeissa mainitun 3 - 7 kuukautta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen A painottaa vielä, että hänen toimintakykynsä on heikentynyt huomattavasti ja olennaisesti vahingon jälkeen. Hän tarkentaa vielä, että tilapäisen haitan tulisi kuulua selkeästi vaikeisiin vammoihin, eli luokkaan 4. Vammaluokan arvioinnissa tulisi A:n mukaan painottaa sellaisia määritelmiä, jotka heikentävät yksilön elämänlaatua pitkällä aikavälillä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot.

Tilapäisen haitan osalta vakuutusyhtiö toteaa, että tilapäinen haitta arvioidaan sen kokonaishaitan perusteella, minkä A:lle voidaan katsoa aiheutuneen vahinkotapahtuman johdosta. Määritettäessä korvausta huomioitavia asioita ovat vamman edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Näin ollen yhtiö toteaa, että otettaessa huomioon Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiset kuvaukset ja korvauksen asteikko 1.200 — 3.800 euroa (lievää vaikeammat vammat) sekä Henkilövahinkoasiain neuvottelukun­nan suositusten mukainen kuvaus ja korvaus 1.500 — 4.000 euroa (54.1 rinta- ja lannerangan sijoiltaanmeno ja murtuma), on korvausta syytä korottaa. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan käyttämällä molempia normistoja arvioinnin pohjana on asianmukaiseksi korvaukseksi tilapäisestä haitasta pidettävä 3.200 euroa. Tällä perusteella vakuutusyhtiö suorittaa A:lle lisäkorvausta 1.700 euroa.

Pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö viittaa edelleen asiassa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo pysyvästä haitasta suoritetun korvauksen olleen asianmukainen.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olevalla As Oy B:llä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:lle jääneestä pysyvästä toiminnallisesta haitasta sekä tilapäisestä haitasta asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisin selvityksen ja toteaa, että A:n tapauksessa on kyse rintarangan X nikaman murtumasta, jonka kuvataan luutuneen hyvään asentoon. A:n kokonaistilanteeseen ja toimintakykyyn on kyseisen murtuman jälkitilan lisäksi vaikuttamassa myös sairausperäistä oireilua kuten oikean polven tekonivelleikkauksen jälkitila, oikean alaraajan sääriamputaation jälkitila sekä vasemman kantapään haava.

Määritettäessä vahinkotapahtumassa 15.3.2012 saadun rintarangan X nikaman murtuman aiheuttamaa pysyvää haittaa tulee sovellettavaksi sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen mukaisen vuonna 2012 voimassa olleen haittaluokituksen soveltaminen. Kyseinen haittaluokitus määrittää selän lievän toiminnanvajavuuden olevan kyseessä, kun on todettavissa lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia, lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä on todettavissa. Lievä toiminnanvajavuus vastaa haittaluokkaa 0-3. Keskivaikea toiminnanvajavuus on puolestaan kyseessä silloin, kun todetaan kohtalaisia ja kivuliaita rangan liikerajoituksia, kohtalainen ryhtivirhe, liikkuminen, pukeutuminen ja riisuutuminen selvästi poikkeavaa, kohtalaisia neurologisia oireita alaraajoissa ja selviä alaraajojen neurologisia löydöksiä, todettu keskivaikea hermojuurivaurio. Keskivaikea toiminnanvajavuus vastaa haittaluokkaa 4-8 .

Pihlajamäki toteaa, että vertaamalla käytettävissä olevia tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen mukaiseen haittaluokitukseen ei näillä tiedoilla haittaluokkaa 2 korkeammalle ylletä. Huomionarvoista on myös, että vakuutetun kokonaistilanteeseen ja toimintakykyyn on vaikuttamassa myös rintarangan X nikaman murtuman jälkitilan lisäksi oireilua ja toimintakyvyn vajeita, eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan 15.3.2012, eivätkä siis tule huomioitaviksi tapaturmavammasta 15.3.2012 jäänyttä pysyvää haittaa arvioitaessa.

Tilapäisen haitan arvioimisen suhteen Pihlajamäki toteaa, että liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 mukaisia lievää vaikeampia vammoja ovat muiden ohella pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma, kylkiluiden monimurtumat ja veririnta, johon ei liity keuhkovammaa eikä hengitystoiminnan pitkäaikaista vajausta, leikkaushoitoa vaatinut, komplikaatioitta parantunut vatsaontelon elinten vamma, lievä aivovamma, kaularangan alueen vamma, johon ei liity merkityksellistä hermorakenteiden vauriota, silmävamma, josta on seurauksena toisen silmän näkökyvyn pysyvä heikentyminen 0,1 tasolle (toinen silmä terve), 6 tai useamman hampaan menetys.

Luokan 4 mukaisia vaikeita vammoja ovat muiden ohella hidastuneesti luutuva murtuma, luunmurtumaan tai sijoiltaanmenoon liittyvä hermo- tai verisuonivamma, luunmurtumaa seuraava märkäinen tulehdus, murtuman jälkeinen niveljäykistymä ja nivelrikko, vaikea kaula- rinta- tai lannerangan murtuma, johon ei liity pysyvää, vaikeata hermorakenteiden vammaa, kylkiluiden monimurtuma, johon liittyy veri-ilmarinta tai keuhkon ruhjevamma, lisätautien komplisoima rintakehän ja vatsaontelon leikkaus, toistuva suolitukkeuma, virtsaputken kurouma, joka tarvitsee jatkuvaa hoitoa, pallean repeämä, keskivaikea aivovamma, vaikeat kasvoluiden monimurtumat, raajojen monimurtumat tai vastaavat suurten vammojen yhdistelmät, silmän tai sen näön menetys, useiden sormien menetys, laaja palovamma.

Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan ei A:n tapauksessa ylletä tilapäistä haittaa määritettäessä luokkaa 3 korkeammalle. Tämän luokan sisällä vamma sijoittuu luokan yläkolmannekseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, onko vahingonkärsineelle suoritettu asianmukainen korvaus tilapäisestä ja pysyvästä haitasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutettu henkilö ja esinevahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan vakuutuksesta korvataan se vahingonkorvaus, jonka vakuutuksenottaja on velvollinen maksamaan. Vahingonkorvauksen määrä lasketaan vahingonkorvausta koskevien säännösten ja oikeuskäytännön mukaisesti.

Asian arviointi

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikenne-vahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Korvauksen määrään ei näin ollen yleensä vaikuta se, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo kipua aiheutuneen vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen tavanomaista pidempään.

Vahingonkärsinyt A on kaatunut 15.3.2012 seurauksin, että loukkasi selkänsä. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla todettiin 19.3.2012 CT-kuvauksessa X-rintarangan nikaman yläpäätelevyn sekä nikamasolmun etuosassa hyväasentoinen murtuma. Tämän lisäksi rintarangan IX ja X välin luutunut etuosan nivelside on myös katkennut. Murtumalöydöksen vuoksi A:n selkäranka tuettiin ekstensiotukiliivillä. Jälkitarkastuksessa 27.4.2012 sairauskertomusmerkinnän mukaan A on pitänyt ekstensiotukiliiviä kyseiseen jälkitarkastukseen saakka. Tällöin A on myös kertonut selän olleen jo pari viikkoa täysin kivuton. Samalla on todettu, että röntgenkuvauksessa ei ole enää erottunut murtumaa eikä nikamassa todettu painaumaa.

Myöhemmin selän oireilun kuitenkin kuvataan jatkuneen. Sairauskertomusmerkinnän 2.8.2012 mukaan A on kertonut kipua esiintyvän jatkuvasti keskiselässä ja kipusäteilyä esiintyvän molempiin reisiin. A:lle on suositeltu fysioterapiaa ja lihasten venyttelyä, triggerpistehoitoa ja akupunktiohoitoa. Sairauskertomuksen 2.8.2012 mukaan A:n kokonaistilanteeseen on tapaturmavamman lisäksi vaikuttamassa myös verenpainetauti, diabetes ja oikeaan polven asennettu tekonivel. Jälkitarkastuksessa 22.10.2012 A:n kuvataan liikkuvan yhtä keppiä käyttäen kuten ennen vahinkotapahtumaa 15.3.2012. Kävelymatkan A:n on kertonut olevan enimmillään 30 metriä, kun se ennen tapaturmaa oli 200 metriä. A:n mukaan kipua esiintyy murtuma-alueella ja se säteilee molempiin pakaroihin. Röntgenkuvauksessa sairauskertomusmerkinnän 22.10.2012 mukaan on ollut todettavissa kulumamuutoksia ja ryhtivirhettä, mutta ei nikamien liukumia toistensa suhteen. Murtuman asennon mainitaan olevan hyvä.

A:lle on maksettu korvausta luokan 3 mukaan (lievää vaikeammat vammat).  A:n näkemyksen mukaan ottaen huomioon vammasta aiheutuneet kiputilat sekä pitkä paranemisaika, tulisi korvausta suorittaa vähintään luokan 4 (vaikeat vammat) mukaan.

Vammaluokkaan 3 kuuluvat mm. pitkien luiden murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, kylkiluiden monimurtumat ja veririnta, johon ei liity keuhkovammaa eikä hengitystoiminnan pitkäaikaista vajausta, leikkaushoitoa vaatinut, komplikaatioitta parantunut vatsaontelon elinten vamma, lievä aivovamma sekä kaularangan retkahdusvamma, johon liittyy useita kuukausia jatkunut toiminnallinen haitta. Lievää vaikeammille vammoille ominaista on, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1–3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3–7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tässä vammaluokassa korvaukset vuoden 2012 tasossa olivat 1.000 eurosta 3.600 euroon. A:n vamman on katsottu sijoittuvan luokan sisällä sen yläkolmannekseen siten, että maksettavan korvauksen määrä on ollut 3.200 euroa.  

Ottaen huomioon lautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä korvattavasta tapaturmasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja kestoajan sekä haitan kestoajan lautakunta pitää vakuutusyhtiön tilapäisestä haitasta maksamaa korvausta riittävänä eikä suosita tältä osin lisäkorvausta.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt apunaan sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Luokitusta tulee haitan arvioinnissa soveltaa liikennevahinkolautakunnan ohjeiden mukaan. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. A:lle on maksettu korvausta pysyvästä haitasta haittaluokka 2 mukaan.

Lautakunta toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa A:n toimintakykyyn vahinkotapahtuman jälkeen on murtuman lisäksi ollut vaikuttamassa myös A:n sairausperäinen oireilu, kuten esimeriksi oikean polven tekonivelleikkauksen jälkitila, oikean alaraajan sääriamputaation jälkitila sekä vasemman kantapään haava. Kyseiset oireet eivät ole aiheutuneet 15.3.2012 vahinkotapahtuman yhteydessä, eikä niitä näin ollen huomioida myöskään pysyvää haittaa arvioitaessa.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo A:lle jääneen pysyvän haitan kuu-luvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 2. Näin ollen lautakunta pitää A:lle maksettua pysyvän haitan korvausta vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä asianmukaisina eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola
Rusanen