Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottaja (syntynyt vuonna 1950) oli pyhiinvaellusmatkalla Espanjassa, josta hänen oli tarkoitus palata Suomeen 9.6.2011. Hänen vasen polvensa kipeytyi, ja hän palasi Suomeen jo 31.5.2011. Vakuutuksenottaja on vahinkoilmoituksen liitteessä kertonut, että lääkäri oli kieltänyt häneltä kävelemisen. Korvausta vakuutuksenottajan ja hänen matkakumppaninsa ylimääräisistä matka- ja majoituskuluista on haettu matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on 22.7.2011 päivätyssä päätöksessään katsonut, että vasemman polven kipeytyminen rasituksen seurauksena ja sen tulehtuminen ei ole vakuutusehtojen mukainen korvattava syy keskeyttää matka. Sairauden ei voida yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja tietämyksen mukaan katsoa olevan vakava eikä sen voida näin ollen katsoa pakottavasti aiheuttaneen aikaistetun Suomeen paluun.
Matka on keskeytynyt 25.5.2011 vakuutuksenottajan ollessa Pondeferrassa. Vakuutuksenottaja on matkustanut Pondeferrasta eteenpäin Lugosiin, Lugosista Sarriaan, Sarriasta majataloon, ja majatalosta takaisin Sarriaan, Sarriasta takaisin Lugosiin ja Lugosista viimeiseksi Santiago de Compostelaan, josta vakuutuksenottaja on lentänyt Madridiin. Vakuutuksenottaja ei siis ole jatkanut matkaa suoraan Santiago de Compostelaan, vaan hän on tehnyt retkiä kaupungista kaupunkiin ja takaisin, ja korvausta näistä matka- ja majoituskuluista on haettu matkan keskeytymistä koskevan ehtokohdan perusteella. Vakuutusyhtiö katsoo, että koska matkaa on jatkettu, olisi vakuutuksenottajalle aiheutunut matka- ja majoituskuluja joka tapauksessa. Ainoita välttämättömiä ylimääräisiä kuluja ovat bussimatkat Pondeferrasta Lugosiin ja Lugosista alkuperäiseen määränpäähän Santiago de Compostelaan.
Valitus
Vakuutuksenottaja katsoo, että vamma on lääketieteellisesti vakava. Vakuutuksenottaja ei pystynyt kävelemään jalallaan lainkaan. Vakuutuksenottaja on vahinkoilmoituksen liitteessä kertonut soittaneensa vakuutusyhtiöön 25.5.2011 Pondeferrassa sijaitsevasta hotellista, ja tässä puhelinkeskustelussa hänelle kerrottiin, että vakuutusyhtiö korvaa vahingon, ja myös matkakumppanille aiheutuneet kulut, vaikkei hän ole omainen. Vakuutusyhtiöstä kerrottiin myös, että vakuutusyhtiöön soittamisesta aiheutuneet puhelinkulut tullaan korvaamaan. Vakuutuksenottaja soitti yhtiöön uudestaan 30.5.2011, jolloin hänelle kerrottiin, että vahinkoa ei korvatakaan. Vakuutusyhtiön korvauskäsittelijän esimiehen oli kuitenkin tarkoitus vielä soittaa vakuutuksenottajalle. Vakuutuksenottaja soitti itse yhtiöön uudestaan, ja tuolloin toinen korvauskäsittelijä kertoi, että vahinko tultaisiin korvaamaan, mutta käsittelijän piti keskustella esimiehen kanssa. Tämän jälkeen vakuutuksenottajalle soitti SOS-hätäpalveluiden edustaja, joka kertoi lääkärin päättävän korvattavuudesta. Lääkäri kertoi soittaessaan kuitenkin, että korvauspalvelu tekee päätöksen. Korvauspalvelusta ei pyynnöstä huolimatta soitettu enää 30.5.2011. Vakuutuksenottajalle kerrottiin koko ajan, että jos vahinko on vakava, voidaan korvaus suorittaa. Asiakirjojen mukaan vakuutuksenottaja oli 30.5.2011 Madridissa, josta hän lensi Suomeen 31.5.2011.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta polven rasitusvamman hoitokuluista matkasairautena. Vakuutusyhtiö katsoo, että yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja tietämyksen mukaan polven tulehdukselliset muutokset (rasituksesta aiheutunut turvotus ja kipu, Bakerin kysta ja bursiitti) eivät ole sellaisia vakavia sairauksia, joita ei olisi voitu hoitaa paikallisessa hoitolaitoksessa Espanjassa. Tätä tukee myös se, että vakuutuksenottajan vaivat eivät vaatineet mitään erityistä hoitoa tai tarkempia tutkimuksia Espanjassa. Vaivat eivät myöskään vaatineet hoitoa Suomessa heti paluun jälkeen. Magneettitutkimusta alettiin suunnitella vasta heinäkuussa 2011. Magneettitutkimus olisi tarpeen vaatiessa voitu tehdä jo Espanjassa matkan aikana.
Vakuutusyhtiö katsoo, että toimitettujen lääkärinlausuntojen ja vahingosta saatujen tietojen perusteella lääketieteellisesti arvioituna pakottavaa syytä ennenaikaiselle kotiinpaluulle ei ole ollut. Näin ollen korvausta matkan keskeytymisestä aiheutuneista kuluista ei voida suorittaa. Vakuutuksenottajalle on maksettu korvaus ylimääräisistä matkakuluista Santiago de Compostelaan, sillä vakuutuksenottaja olisi tehnyt matkat alkuperäisen matkasuunnitelman mukaan kävellen. Vakuutuksenottajalle ei ole maksettu korvausta 28.5.2011 jälkeen, koska sen jälkeen aiheutuneet kulut ovat aiheutuneet vakuutuksenottajan matkasta Suomeen. Majoituskuluista ei voida suorittaa korvausta, sillä ne eivät olleet ylimääräisiä kuluja, vaan ne olisivat aiheutuneet vakuutuksenottajalle joka tapauksessa. Madridin majoituskulut ovat aiheutuneet uusien, aikaisempien lentojen järjestelemisestä, eikä niitä ole tästä syystä korvattu.
Selvitykset
25.5.2011 päivätyn espanjankielisen ultraäänikuvauslausunnon mukaan vakuutuksenottajalla todettiin polvessa pientä nivelkipua ja pieni hyvälaatuinen Bakerin kysta. Polvessa oli myös iskuvammaan viittaavaa turvotusta ja mustelma sekä pieniä tulehdusmuutoksia.
27.5.2011 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutuksenottajalla on kipua molemmissa polvissa 200 kilometrin kävelyn jälkeen. Vakuutuksenottaja on lausunnon mukaan käyttänyt aiemmin Lyricaa. Lausunnon mukaan polvea hoidettiin aluksi tulehduskipulääkkeillä, mutta tilanne ei parantunut, ja lopulta vakuutuksenottaja ei pystynyt enää kävelemään. Kyseessä oli todennäköisesti nivelrikkoperäinen nivelensisäinen kipu. Vakuutuksenottajalle määrättiin kipulääkkeitä, kortisonia ja vatsansuojalääkettä. Vakuutuksenottajalle määrättiin lepoa vähintään viikoksi, ja vakuutuksenottajaa kehotettiin kulkemaan moottoriajoneuvolla. Seuraava kontrollikäynti määrättiin omalle lääkärille.
3.6.2011 päivätyn blankolomakemerkinnän mukaan vakuutuksenottaja on hakeutunut hoitoon polven kivun vuoksi. Kipu alkoi Espanjassa vakuutuksenottajan käveltyä 250 kilometriä. Vakuutuksenottajalle oli tehty ultraäänitutkimus Espanjassa. Vakuutuksenottajalla oli käytössä polvituki ja sauvat. Aiemmin polvi oli ollut täysin oireeton. Diagnoosina oli bursiitti. Vakuutuksenottajalle annettiin Solomet-injektio.
14.7.2011 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan polven oireilu vaikuttaa rustoperäiseltä, ja vakuutuksenottaja on määrätty magneettikuvaukseen.
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutuksenottaja kulki taksilla ja bussilla sairastumisen jälkeen eteenpäin, koska vakuutuksenottaja ei pystynyt kävelemään. Vakuutuksenottaja käytti tavallisia kävelysauvoja. Lennot ja lentojen yhteydessä olleet majoitukset oli varattu etukäteen. Hotelleita ei ollut varattu matkan varrelta valmiiksi. Pääsääntöisesti majoitus oli tapahtunut majataloissa, joissa majoituttiin kerrossängyissä, mihin ei polven pystynyt menemään. Nämä maksoivat noin 9-15 euroa/henkilö/yö.
Vakuutuksenottaja ja matkakumppani jatkoivat sairastumisen jälkeen Santiago de Compostelaan, ja vakuutuksenottaja ajatteli, että sieltä on mahdollista muuttaa tehdyt varaukset. Uusi lento saatiin tiistaille, mutta se peruttiin teknisistä syistä. Vakuutuksenottajan matkakumppanilla on myös vakuutus samassa vakuutusyhtiössä.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Lainkohdat
Vakuutussopimuslain 9 § Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista
Jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.
Vakuutusehdot
Matkavakuutuksen ehtojen kohdan 2.5 (Matkan keskeytyminen) mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi,
- vakuutetun mukana matkustavan, vakuutusehdoissa määritellyn lähiomaisen äkillisen ja odottamattoman vakavan matkasairauden, matkatapaturman tai kuoleman vuoksi
- vakuutetun vakuutusehdoissa määritellyn muun kuin mukana matkustavan lähiomaisen äkillisen ja odottamattoman vakavan sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneen odottamattoman ja merkittävän aineellisen vahingon vuoksi.
Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen. Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.
Korvauksena maksetaan
- vakuutetun paluusta takaisin kotipaikkakunnalle tai matkan jatkamisesta alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisesti aiheutuvat välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset
- vakuutusyhtiön hyväksymät kohtuulliset matkakustannukset uudesta menomatkasta matkakohteeseen, jos tämä on vakuutuksen voimassaoloaikana välttämätöntä opintojen tai työsuhteen jatkumisen vuoksi
- vakuutetun etukäteen maksamat matkan aikana käyttämättä jääneet palvelut ja retket kohteessa enintään 1000 euroon asti
…
- korvaus menetetyistä matkapäivistä, jos vakuutetun lomamatka on keskeytynyt vakuutetun ennenaikaisen matkalta paluun tai vakuutetun yhtäjaksoisesti yli vuorokauden kestävän sairaalahoidon vuoksi. Korvausta maksetaan 40 euroa jokaiselta vakuutetun menettämältä matkapäivältä. Korvaus menetetyistä matkapäivistä maksetaan myös mukana matkustavalle huoltajalle, jos sairaalahoitoon joutunut on alle 16-vuotias.
Ratkaisu
Vakuutuksenottajan oli tarkoitus palata matkalta 9.6.2011 Santiago de Compostelan ja Madridin kautta Suomeen. Vakuutuksenottaja matkusti kuitenkin polven kipeytymisen jälkeen bussilla pysähdyksien kautta Santiago de Compostelaan, ja sieltä lentäen Madridiin, josta hän lensi Suomeen 31.5.2011. Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko bursiittia pidettävä vakavana matkasairautena ja onko alkanut matka muuttunut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla pakottavasti. Kysymys on myös sen arvioimisesta, mitä kuluja on pidettävä paluumatkasta tai matkan jatkumisesta alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisesti aiheutuneina välttämättöminä ylimääräisinä matka- ja majoituskustannuksina.
Vakuutusehdoissa ei tarkemmin määritellä mitä vakavalla matkasairaudella. tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, että vakuutusehtoa tulkittaessa vamman vakavuusastetta on arvioitava ensisijaisesti lääketieteellisin kriteerein, mutta ottaen huomioon myös vakuutuksen tarkoitus. Bursiitti eli limapussin tulehdus ei ole lääketieteellisesti arvioiden vakava sairaus, mutta sen seuraukset, tässä tapauksessa kävelyn estyminen, ovat vakavia, erityisesti ottaen huomioon matkan tarkoitus. Vakuutuslautakunta katsoo, että tässä tapauksessa matkasairaus, polven bursiitti, on lääketieteellisin perustein pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen, jonka on ehdoissa määritelty tarkoittavan matkan muuttumista. Kyseessä oli kivulias polvivamma, jota hoidettiin vahvoilla särkylääkkeillä, ja matkaa oli pakko muuttaa lääkärin antaman lepomääräyksen vuoksi.
Vakuutuksenottajalle on maksettu korvaus ylimääräisistä matkakuluista Santiago de Compostelaan, sillä vakuutuksenottaja olisi tehnyt matkat alkuperäisen matkasuunnitelman mukaan kävellen, mutta joutui sairastuttuaan liikkumaan bussilla ja taksilla. Vakuutuksenottajalle ei ole maksettu korvausta 28.5.2011 jälkeen, koska sen jälkeen aiheutuneet kulut ovat vakuutusyhtiön mukaan aiheutuneet vakuutuksenottajan ennenaikaisesta paluusta Suomeen. Majoituskuluista ei ole suoritettu korvausta, sillä ne eivät olleet ylimääräisiä kuluja, vaan ne olisivat aiheutuneet vakuutuksenottajalle joka tapauksessa. Vakuutusyhtiö on lisäksi katsonut, että Madridin majoituskulut ovat aiheutuneet uusien lentojen järjestelemisestä.
Vakuutuksenottajalle on annettu matkan aikana puhelimitse ristiriitaista tietoa ylimääräisten vakuutuksenottajalle ja matkakumppanille aiheutuneiden kulujen korvaamisesta. Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan vastuu puutteellisista ja harhaanjohtavista tiedoista ei koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta. Vahingonkorvauslain mukainen vastuu voi kuitenkin tulla kysymykseen. Vakuutuksenottaja ei ole esittänyt selvitystä siitä, että vakuutusyhtiön antamilla tiedoilla olisi ollut vaikutusta hänen päätökseensä palata matkalta ennenaikaisesti, joten annettujen tietojen antamisesta aiheutunutta mahdollista vahingonkorvausvelvollisuutta ei ole käsitelty. Matkakumppanin matkan keskeytymisestä aiheutuvat kulut eivät ole korvattavia vakuutuksenottajan matkavakuutuksesta.
Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, miksi ennenaikainen paluu Suomeen alkuperäisestä matkasuunnitelmasta poiketen olisi ollut välttämätöntä polvikivun vuoksi. Koska esitetyn selvityksen perusteella vakuutetulle olisi kuitenkin joka tapauksessa syntynyt ylimääräisiä kuluja majoittautumisesta Madridissa tai Santiago de Compostelassa loppumatkalla 9.6.2011 saakka, ja nämä kulut tässä tapauksessa vastaisivat uusien lentojen hankkimisesta syntyneitä kuluja, suosittaa Vakuutuslautakunta vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen paluumatkan kuluista.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA