Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1954) loukkasi 17.5.2013 vasemman jalkansa, kun hänen jalkateränsä päälle putosi halkotöissä 30 kiloa painava koivun tyvipölkky. Tapaturman jälkeen vakuutetulla todettiin jalkapöydänluun hyväasentoinen murtuma ja jalkapöydän ruhjevamma. Vakuutettu on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle korvausta työkyvyttömyydestä ja vamman hoitokuluista 31.7.2013 saakka. Yhtiö on katsonut, ettei vakuutetun jalkaterän oireilu enää tämän jälkeen johdu 17.5.2013 sattuneesta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomasta tilasta, joka on aiheutunut ennen tapaturmaa, 11.4.2013, tehdystä jalkaterän korjausoperaatiosta. Yhtiön mukaan vakuutetulle ei ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa 17.5.2013 sattuneen tapaturman perusteella.

Asiakkaan valitus

 Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö maksaa hänelle korvausta tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta haittaluokan 3 mukaisesti. Lisäksi vakuutettu on vaatinut, että yhtiö korvaa hänelle poliklinikkakäynnin ja lausuntopalkkion 11.12.2014 sekä lausuntopalkkion 3.2.2015.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan lausunut, että saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi katsotaan vakuutetun vasemman jalkaterän ruhjevamma ja II jalkapöydänluun hyväasentoinen murtuma. Yhtiö on korvannut vakuutetulle hoitokuluja ja työkyvyttömyyttä 31.7.2013 saakka. Hoidon tarve ja työkyvyttömyys tämän jälkeen ovat aiheutuneet tapaturmasta riippumattomista syistä, vasemman jalkaterän isovarpaan tyvinivelen nivelrikosta, varpaiden virheasennosta sekä jalkaterän luiden jäykistys- ja katkaisuleikkauksen jälkitilasta.

Yhtiö on lisäksi korvannut vakuutetulle valituksessa mainitun 3.2.2015 lausuntopalkkion. Poliklinikkakäyntiä 11.11.2014 yhtiö ei ole korvannut, koska saatujen selvitysten perusteella käynti on liittynyt tapaturmasta riippumattomaan isovarpaan uusintaleikkaukseen.

Tapaturmavammasta on aiheutunut vakuutetulle korkeintaan vähäistä, alle haittaluokan 1 mukaista haittaa. Tapaturmasta on aiheutunut vasempaan jalkaterään pintatunnon vajetta, ei toiminnallista haittaa. Ihotunnon alenema ei oikeuta haittakorvaukseen. Todetut hermovauriot eivät ole täysin sopusoinnussa kuvatun vammamekanismin kanssa, koska vakuutetulla on kuvattu olevan hermovaurio myös jalkaterän sisäsivulla, joka ei ole vamma-aluetta. Kävelyvaikeus ei ole aiheutunut hyvin luutuneen jalkapöydän luun murtuman jälkitilasta, vaan muusta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta. Vakuutetulle tehty isovarpaan leikkaus ei ole tapaturmasta korvattavan vamman hoitoa, ja lisäksi luutumattomuus on johtunut muista syistä. Lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutetun II ja III varpaiden toimimattomuus on todennäköisemmin peräisin tapaturmasta riippumattoman sairauden vuoksi tehdystä leikkauksesta, ei tapaturmavammasta. Vasaravarpaan toimenpiteen jälkeen toimimattomuus on lääketieteellisen kokemuksen mukaan melko tavanomaista.                                                                               

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään vakuutetun tapaturmavamman hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 17.5.2013 - 3.2.2015.

Sairauskertomusmerkinnän 21.5.2013 taustatietojen mukaan vakuutetulla on vuonna 2002 tai 2003 todettu selkäydinvamma, johon liittyen esiintyy hermosärkyä ja neurogeeninen rakko. Vakuutetulle on 11.4.2013 tehty jalkateräoperaatio: isovarpaan hallux valgus -virheasennon vuoksi nivelen luudutustoimenpide (artrodeesi) ja II varpaan leikkaustoimenpide vasaravarvasvirheasennon takia.

Edelleen sairauskertomusmerkinnän 21.5.2013 mukaan vakuutetun jalkapöydän II luussa on tapaturman 17.5.2013 jälkeen todettu luun varsialueen hyväasentoinen murtuma. Aiemmassa leikkauksessa I jalkapöydän luuhun asennetun ruuvin ympäristössä on todettu kirkastumaa. Lisäksi on havaittu ruuvin työntymää varpaan suuntaan (distaalisesti). Jalkaan on laitettu kipsitossu.

Sairauskertomusmerkinnän 10.6.2013 mukaan vasemman jalan varpaisto on mennyt vamman yhteydessä täysin tunnottomaksi ja varpaiden liike on olematon. Jalkaterän yläosassa esiintyy neulamaista pistelyä.

Jalkaterän magneettitutkimuksessa 13.6.2013 on todettu isovarpaan tyvinivelen alueella aiemmin tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkitila ja leikkauksessa asennettu ruuvi. II jalkapöydänluun alueella on todettu viistomurtuma. Murtumalinjassa on ollut nähtävissä nestettä, eikä murtumalinja ole lausunnon mukaan vielä luutunut. Murtuman ympärillä on todettu runsaasti korostunutta nestemäärää (ödeemaa). III - V jalkapöydänluun alueella ei ole todettu poikkeavaa.

Vakuutetulle 2.7.2013 tehdystä hermoratatutkimuksesta (ENMG-tutkimus) annetun lausunnon mukaan vasemman jalkaterän ENMG-löydös sopii suralis-, pohje- ja säärihermon osittaiseen vaurioon jalkaterän alueella. Hermojuurivaurioon liittyväksi sopivia löydöksiä ei ole todettu.

B-lääkärinlausunnon 6.8.2013 mukaan II jalkapöydänluun murtuman kohdalla on todettu vahvasti uudisluumuodostusta. Tunto ja liike eivät ole palanneet varpaisiin. Voimakasta turvottelua ei ole todettu.

Lääkärinlausunnon 17.1.2014 mukaan isovarpaan tyvinivel ei ole luutunut suunnitellusti huhtikuussa 2013 tehdyn luudutusleikkaustoimenpiteen jälkeen. Jatkoon on suunniteltu uusintaleikkaustoimenpidettä, jossa aiemmin asetetut luudutettavaa niveltä kiinnittävät kiinnittimet on ajateltu poistaa ja asettaa niiden tilalle levytyyppinen luunkiinnitys. Lisäksi on suunniteltu, että samassa yhteydessä poistetaan aikaisemmassa leikkauksessa II varpaan seutuun asennettu ruuvi.

E-lääkärinlausunnon 11.11.2014 mukaan vakuutetulle on tehty edellä suunniteltu uusintaleikkaustoimenpide isovarpaan tyviniveleen levykiinnitystä käyttäen. Asiakirjoissa mainitaan luutumisen toteutuneen kyseisen luudutustoimenpiteen jälkeen. Vakuutetun kaikista viidestä varpaasta puuttuu tunto jalan selkäpuolelta eli jalkapohjan vastakkaiselta puolelta. Varpaiden ojennus ei onnistu yhdenkään varpaan osalta.

E-lääkärinlausunnon 3.2.2015 mukaan leikkausalue ja leikkausarpi ovat siistit ja ihotunto on palannut arven alueelle. Tunnottomuutta on edelleen etäisissä osissa (distaalisesti), lähinnä syvemmän pohjehermon haarat, sekä säärihermon ja suralis-hermon alueella. Varpaiden ojennustoiminta ei ole palautunut vamman jälkeen normaaliksi.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki on lausunut, että vakuutetulla todetun vasemman jalan varpaiden dorsaalisen ihotunnon aleneman ja liikeradan vajeen syy-yhteys tapaturmaan 17.5.2013 ei käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella ole erityisen todennäköinen. Tapaturman ei ole kuvattu aiheuttaneen avohaavoja, joiden syntyessä olisi voinut aiheutua hermoihin kohdistuvaa leikkaavaa voimaa. Jalkaterällä ei ole mainittu olleen tapaturman jälkeen turvotusta. Lisäksi ei ole tietoa, oliko jalkaterän suojana turvakenkä vai jokin muu jalkine. Vakuutetulle 2.7.2013 tehty ENMG-tutkimus viittaa lausunnon mukaan suralis-, pohje- ja säärihermon osittaiseen vaurioon jalkaterän alueella, mutta lausunnossa mainittua yksityiskohtaista ENMG-pöytäkirjaa ei ole lausunnon liitteenä.

Vakuutetulla on aiemmin todettu selkäydinvamma, jonka jälkitilaan liittyy edelleen hermosärkyä ja neurogeeninen rakko. Selkäydinvammasta ja muista mahdollisesti jalkaterän hermomuutoksiin myötävaikuttavista sairauksista tai vammoista ei ole käytettävissä tarkempaa tietoa.

Vakuutetun jalkaterässä on tapaturmavammaan 17.5.2013 liittymättöminä, tapaturmasta riippumattomina muutoksina todettu isovarpaan tyvinivelen luudutusleikkaustoimenpiteen ja uusintaluudutusleikkauksen jälkitila sekä II varpaan vasaravarpaan hoitamiseksi tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkitila. Tapaturmaperäisinä löydöksinä vakuutetulla on todettu vasemman jalkaterän iskuvamma ja II jalkapöydänluun murtuma. Tapaturmavammojen osuus oireilusta on tullut jo sivuutettua vakuutuslaitoksen korvauksissa huomioiman ajanjakson aikana.

Ottaen huomioon tapauksessa esitetyt tilankuvaukset sekä se, että vakuutetun isovarpaan tyvinivelen jäykkyyteen sekä isovarpaan liikkeisiin vaikuttaa vaivaisenluun takia tehty leikkaustoimenpide ja II varpaan liikkeisiin vasaravarpaan vuoksi tehty leikkaustoimenpide, ei vahinkotapahtumasta ole aiheutunut vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun jalkaterän toiminnanvajaus syy-yhteydessä 17.5.2013 sattuneeseen tapaturmaan ja onko vakuutetulle aiheutunut tapaturmasta pysyvää haittaa. Lisäksi kysymys on poliklinikkakäynnin 11.12.2014 korvaamisesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 % haittaa.

Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen liitteenä olevan haittaluokituksen kohta 2.1. koskee alaraajavammoja. Kohdan mukaan isovarpaan menetys vastaa haittaluokkaa 1, muun varpaan menetys vastaa haittaluokkaa 0, isovarpaan ja vähintään kahden muun varpaan menetys vastaa haittaluokkaa 2, neljän varpaan paitsi isovarpaan menetys vastaa haittaluokkaa 2, jalkapöydän luiden tason amputaatio vastaa haittaluokkaa 3, jalan keski- tai takaosan luiden amputaatio vastaa haittaluokkaa 4 ja nilkan amputaatio vastaa haittaluokkaa 5.

Haittaluokituksen kohta 2.2. koskee alaraajoja kokonaisuutena. Kohdan mukaan lievää toiminnanvajausta (kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista) vastaavat haittaluokat 0-5.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoi­hin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaik­kea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuva­tun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistet­tuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on sattunut 17.5.2013 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hänen jalkateränsä päälle on pudonnut koivupölkky. Vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu jalkapöydänluun hyväasentoinen murtuma ja jalkapöydän ruhjevamma.

Lääkärinlausuntojen 11.11.2014 ja 3.2.2015 perusteella vakuutetun vasemman jalan varpaissa on tunnottomuutta ja ojennusvajausta. Vakuutetulle 2.7.2013 tehdyssä hermoratatutkimuksessa on todettu jalkaterän hermojen osittaista vauriota. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan lausunnoissa kuvatun ihotunnon aleneman ja liikeradan vajeen syy-yhteys tapaturmaan 17.5.2013 ei kuitenkaan ole todennäköinen.

Vakuutetulle on reilu kuukausi ennen tapaturmaa 11.4.2013 tehty vasemman jalkaterän operaatio, jossa isovarpaan tyviniveleen on tehty luudutusleikkaus ja II varpaaseen toimenpide vasaravarpaan hoitamiseksi. Isovarpaan tyvinivel ei ole operaation jälkeen luutunut suunnitellusti, minkä takia myöhemmin on tehty uusintaluudutusleikkaus. Asiantuntijalausunnon mukaan kyseisten leikkausten jälkitila vaikuttaa isovarpaan tyvinivelen jäykkyyteen sekä isovarpaan ja II varpaan liikkeisiin.

Vakuutuksesta korvattava pienin haitta on haittaluokan 1 mukainen haitta. Alaraajavammojen osalta haittaluokkaa 1 vastaa esimerkiksi isovarpaan menetys tai lievä toiminnanvajaus, jossa kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista

Ottaen huomioon lääkärinlausunnoissa esitetyt tilankuvaukset sekä vakuutetulle tehtyjen, tapaturmasta riippumattomien isovarpaan ja II varpaan leikkaustoimenpiteiden jälkitilan aiheuttama liikerajoitus, tapaturmasta 17.5.2013 ei ole näytetty aiheutuneen vakuutetulle vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa.

Vakuutettu on lisäksi hakenut korvausta poliklinikkakäynnistä ja lausuntopalkkiosta 11.12.2014 sekä lausuntopalkkiosta 3.2.2015. Yhtiö on valituksen vireille tulon jälkeen korvannut vakuutetulle 3.2.2015 lausuntopalkkion.

Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmavammojen osuus vakuutetun jalkaterän oireilusta on tullut korvattua 31.7.2013 mennessä. Esitetyn selvityksen perusteella lääkärikäynti 11.11.2014 on liittynyt tapaturmasta riippumattomaan isovarpaan uusintaluudutusleikkaukseen. Näin ollen kyseinen lääkärikäynti ei tule korvattavaksi tapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov