Tapahtumatiedot

Vakuutetun oli tarkoitus lähteä vaimonsa (s. 1936) kanssa matkalle aamulla 5.6.2014. Edellisenä iltana 4.6.2014 vakuutetun vaimo oli saanut voimakkaan pahoinvointikohtauksen, minkä vuoksi matkalle lähtö estyi. Korvausta matkan peruuntumisesta haetaan matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö ei ole korvannut vahinkoa, koska matkan peruuntuminen on johtunut pahoinvointikohtauksesta, joka ei ole vaatinut lääkärin hoitoa eikä siten ole lääketieteellisesti arvioiden pakottavasti estänyt matkalle lähtemistä.

Asiakkaan valitus

Matkan peruuttamistarvetta tulee vakuutusoikeudellisesti arvioida tiukasti peruuttamisajankohtana vallinneiden olosuhteiden mukaisesti. Asiassa matkalle lähtemisen esti pakottavasti se tosiasia, että mistään ei saanut yöllä tietoa, vaatisiko tapaus lääkärin hoitoa. Se, että vakuutusehdoissa viitataan lääketieteellisiin perusteisiin, ei merkitse kaikissa tilanteissa sitä, että lääkärin olisi pitänyt hoitaa matkalle aikonutta. Kykenemättömyys lähteä matkalle voi epäilemättä johtua sellaisista lääketieteellisesti arvioiden perustelluista seikoista, jotka menevät ohi ennen kuin lääkärin vastaanotolle on mahdollista hakeutua. Jos nyt kysymyksessä olevassa tapauksessa vakuutettu ja hänen vaimonsa olisivat laittautuneet odottamaan vastaanottoa johonkin päivystävään terveydenhoitoyksikköön, he olisivat olleet siellä vielä laivan lähtöhetkellä, ja matka olisi peruuntunut myös siitä syystä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutuksesta matkan peruuntumisen korvattavuuden edellytyksenä on, että matkan peruuntuminen estyy vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta. Tämän lisäksi matkan peruutuminen korvataan, kun edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Syyn pakottavuutta arvioidaan sairauden osalta nimenomaisesti lääketieteellisin perustein ja korvausasian käsittelyä varten on vakuutusyhtiöön toimitettava sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Matkan peruuntuessa tarvitaan siis lääketiedettä harjoittavan terveydenhuollon ammattilaisen selvitys vakuutetun sairaudesta ja näkemys matkustuskyvystä eli esimerkiksi lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi lääketieteellisesti perustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan sen hetken tilanteesta ja toimintakyvystä.

Vakuutusyhtiön käytössä on ollut vakuutetun kertomus vaimon sairauden oireista. Tämä ei yksinään riitä todentamaan matkan peruuntumisen lääketieteellistä pakottavuutta. Lääkäriin on hakeuduttu vasta noin kolmen viikon kuluttua matkan perumisesta eikä käynneillä ole hoidettu vakuutetun kuvaamaa vaimon sairautta, vaan todistus on hankittu vakuutusyhtiötä varten. Näin ollen käyntejä ei voida pitää olevan lääketieteellisesti arvioituna syy-yhteydessä ennen matkaa ilmenneeseen pahoinvointiin, eikä lääketieteellistä peruuntumisen pakottavuutta voida arvioida ja todentaa.

Matkan peruuntumista arvioitaessa ei vakuutusehtojen mukaan huomioida vakuutetun mahdollisia muita todettuja sairauksia tai vakuutetun ikää, vaan peruuntumisena arvioidaan matkan peruuntumisen pakottavuutta lääketieteellisin perustein. Tästä johtuen vakuutusyhtiö ei ole huomioinut vakuutetun vaimon ikää ja pahoinvoinnista riippumattomia muita vakuutetun todettuja sairauksia.

Vakuutuksesta käsitellään vain vakuutetulle aiheutuneita kuluja, päätökset ja vastine ovat koskeneet vain vakuutettua, ei siis tässä tapauksessa vakuutetun vaimoa. Vakuutetulle ei ole aiheutunut 4.6.2014 vakuutusehtojen mukaista vakuutetun lähiomaisen eli vakuutetun vaimon äkillistä ja odottamatonta sairautta, joka olisi lääketieteellisesti arvioiden pakottavasti estänyt matkalle lähdön. Vakuutusyhtiö katsoo, että asiassa esitettyjen asiakirjojen perusteella ei ole voitu arvioida ja todentaa, onko vakuutetun vaimon pahoinvointi ollut lääketieteellisesti arvioituna sellainen pakottava syy, jota vakuutusehdoissa tarkoitetaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun lähiomaisen sairastuminen pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan matkalle lähdön estymistä.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut

• vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta omasta sairaudesta, tapaturmasta tai kuolemasta

• vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta

• vakuutetun lähiomaisen, äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, tapaturmasta tai kuolemasta.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan tapaturman tai sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

Asian arviointi

Lautakunta pitää vakuutetun kertomusta vaimonsa sairastumisesta uskottavana. Vatsatauti, joka ilmenee rajuna oksenteluna, on etenkin vakuutetun vaimon ikä huomioon ottaen sellainen äkillinen sairastuminen, joka pakottavasti estää matkallelähdön.

Lautakunta toteaa, että sairauden pakottavuutta on arvioitava matkalle lähdön hetkellä. Sillä seikalla, että sairaus on myöhemmin osoittautunut vähemmän vakavaksi kuin mitä matkalle lähdön hetkellä on ollut syytä uskoa, ei ole merkitystä arvioitaessa onko vakuutetun matkalle lähtö estynyt lähiomaisen pakottavan sairauden vuoksi. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutetun matka on peruuntunut lähiomaisen pakottavan sairastumisen vuoksi.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa vakuutetun matkan peruuntumisen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Mäenpää

Jäsenet:

Korpiola
Rantanen
Rusanen
Toimi