Uppgifter om händelseförloppet

Den försäkrade A (f. 1991) har haft återkommande problem med vänstra fotbladet och senorna i vänstra vristen. A sökte läkare 5.1.2012 på grund av att fotsulan ömmade. Situationen behandlades först konservativt med bl.a. inlägg, fysioterapi och övningar som A utförde på egen hand. När symtomen fortgick företogs en magnetundersökning där det konstaterades broskskada i talonavicularleden, en cystisk förändring i båtbenet och kraftig svullnad i det spongiösa benet. Kraftig svullnad konstaterades i peroneus longus-senan. Foten opererades 25.2.2013.

A sökte ersättning från sin sjukdomsskyddsförsäkring för kostnaderna för behandling av vänster fot.

Försäkringsbolagets beslut

I sitt ersättningsbeslut av 26.2.2013 konstaterade försäkringsbolaget att A:s sjukdomsskyddsförsäkring innehåller ett begränsande villkor enligt vilket sjukvårdskostnader inte ersätts om de orsakats av sjukdom eller men i vänster vrist. De kostnader som A sökt ersättning för gällde behandling av vänstra vristen, därför avslogs ersättningsansökan.

I ett nytt ersättningsbeslut av 21.5.2013 som gavs med anledning av att A hade begärt ny behandling konstaterade försäkringsbolaget att en bencysta i båtbenet hade åtgärdats vid operationen 25.2.2013. Dessutom åtgärdades tibialis posterior-senan vid dess fäste på båtbenet, och senskidan till peroneus-senorna öppnades. Alla åtgärder utfördes i vristområdet. På grund av detta ersattes inte de kostnader som ansökan gällde.

Besvär

I sitt klagomål som anförts hos Försäkringsnämnden anser A att båtbenet (os naviculare) inte hör till vristen. Behandlande läkaren är av samma åsikt. Enligt ett läkarutlåtande E som daterats 4.6.2013 hör båtbenet, tärningsbenet och de kilformade benen till mellanfoten. När man talar om vristlederna gör man åtskillnad mellan övre språngbensleden, dvs. talocruralleden (articulatio talocruralis) och nedre språngbensleden. Vid ingreppet 25.2.2013 opererades båtbenet, tibialis posterior-senans infäste vid båtbenet och peroneussenan. Behandlande läkaren har bedömt att peroneusbesvären är sekundära till båtbensproblemet. A yrkar på att operationen, läkarbesöken och undersökningarna ersätts.

A kritiserar försäkringsbolagets sätt att handlägga ärendet. Bolaget anvisade A att söka ersättning för kostnaderna för behandling av foten från sjukdomsskyddsförsäkringen i stället för olycksfallsförsäkringen. Fram till 22 års ålder hade A en olycksfallsförsäkring där det inte förekom något individuellt begränsningsvillkor som gällde vänstra vristen. Om det hade varit känt att sjukdomsskyddsförsäkringen inte ersätter kostnaderna skulle operationen ha påskyndats och ersättning för kostnaderna ha sökts från olycksfallsförsäkringen. På grund av det felaktiga råd som bolaget gav gick man inte till väga på detta sätt.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget konstaterar att det har ersatt kostnaderna 3.2–20.4, 21.5, 19.6, 7–8.8 och 26.11.2012 som vård av vänstra fotbotten. En magnetundersökning av vänstra vristen har ersatts som utredningskostnad.

Enligt bolaget avses med vristen det anatomiska partiet mellan smalbenet och foten. I vristen möts skenbenet, vadbenet och fotens ben. Benstrukturerna som hör till vristen är hälbenet, språngbenet, båtbenet, de tre kilformade benen och tärningsbenet. Till vristen hör också mjukdelarna (muskler, senor osv.) i detta område. Vid tolkning av vristens omfattning bör det beaktas att de ovannämnda benen även kallas vristbenen.

I begränsningsvillkoret används ordet ”vrist”, som är ett mer omfattande begrepp än termen ”ankel”, som motsvarar den terminologi som den behandlande läkaren använder i sitt utlåtande. Den indelning i ”midfoot”-ben som görs i utlåtandet inkluderar även begreppet vristbenen. Vid operationen 25.2.2013 åtgärdades en bencysta i båtbenet. Dessutom åtgärdades tibialis posterior-senan vid dess fäste på båtbenet, och senskidan till peroneus-senorna öppnades. Alla åtgärder utfördes på vristområdet. Bolaget anser att mellandelen av foten ingår i begreppet vrist och att operationen av denna fotdel därmed omfattas av begränsningsvillkoret att sjukvårdskostnader inte ersätts om de orsakats av sjukdom eller men i vänster vrist.

Försäkringsnämndens rekommendation till avgörande

Försäkringsvillkor och lagstiftning

Enligt försäkringsvillkoren (villkorspunkt 200.5.1.2) ersätts sjukvårdskostnader under förutsättning att undersökningen eller vården är ordinerad av läkare och att den enligt allmänt godtagen medicinsk uppfattning är nödvändig för undersökning eller behandling av sjukdomen eller skadan.

A:s försäkring har beviljats med följande begränsande villkor: sjukvårdskostnader ersätts inte om de orsakats av sjukdom eller men i vänster vrist.

I konsumentskyddlagen (4 kap 3 §, 1259/1994) föreskrivs det att om ett villkor i ett sådant avtal som avses i denna lag har utarbetats i förväg utan att konsumenten har kunnat påverka dess innehåll och det uppstår ovisshet om villkorets innebörd, skall villkoret tolkas till konsumentens fördel.

Rekommendation till avgörande

I ärendet är det fråga om huruvida ingreppet i A:s fot 25.2.2013 och de därtill hörande mottagningsbesöken gäller behandling av sjukdom eller men i vänster vrist. Enligt operationsberättelsen 25.2.2013 gällde ingreppet båtbenet, leden mellan språngbenet och båtbenet (dvs. talonavicularleden), peroneus-senskidan och tibialis posterior-senans infäste på båtbenets sida. A har hänvisat till den behandlande läkarens uppfattning att båtbenet ingår i fotens mellersta del, inte i vristen (sjukjournalsanteckningen 3.6.2013 och läkarutlåtandet E 4.6.2013). Enligt försäkringsbolaget har ingreppet i sin helhet gällt vristområdet, varvid det omfattas av det individuella begränsningsvillkor som anges i A:s försäkring. Bolaget konstaterar att termen ”vrist” som används i begränsningsvillkoret är mer omfattande än termen ”ankel”, som behandlande läkaren har refererat till.

Enligt gällande rätt i Finland ligger bevisbördan för att en skada som ska ersättas från försäkringen har uppkommit på den som söker ersättning från försäkringen. Om bevis har lagts fram, är försäkringsgivaren därefter skyldig att visa att skadan eller följderna av den har sin orsak i en omständighet utanför försäkringens ersättningsområde, om försäkringsgivaren vill bli befriad från sin ersättningsskyldighet. Begränsningsvillkoren i försäkringar bör tolkas snävt. Försäkringsgivaren svarar för att de försäkringsvillkor som används är klara och entydiga. Oklara villkorspunkter bör tolkas till konsumentens fördel.

Med det anatomiska begreppet vrist avses en helhet som utgörs av vristbenen och omgivande vävnader. Vristen är en helhet som består av många enskilda leder och mot varandra ledande ben, där ett fotvalv ledar i rät vinkel mot benen i underbenet. Benen i vristen bildar det längsgående fotvalvet. Det största vristbenet är hälbenet som befinner sig längst bak och utgör valvets bakre stödpunkt. Hälbenet ledar uppåt mot språngbenet och framåt mot tärningsbenet. Språngbenets övre del ledar mot sken- och vadbenet. Språngbenets främre del ledar mot båtbenet, som i sin tur ledar mot de tre kilformade benen. De kilformade benen och tärningsbenet ledar vidare mot mellanfotsbenen. Av de ovannämnda hänförs hälbenet, språngbenet, vristens båtben, de kilformade benen och tärningsbenet till vristbenen. Tibialis posterior-senan fäster vid båtbenet, det mellersta kilformade benet och andra, tredje och fjärde mellanfotsbenet. Peroneus longus-senan fäster vid första mellanfotsbenet och det mellersta kilformade benet. Peroneus brevis-senan fäster vid femte mellanfotsbenet. (Källa: Antti Hervonen: Tuki- ja liikuntaelimistön anatomia, Tammerfors 2001.)

Enligt en medicinsk ordbok som Försäkringsnämnden har till sitt förfogande (Bengt I. Lindskog: Medicinsk terminologi, Stockholm 2008, s. 609) är termerna vrist och ankel synonymer. Enligt en lärobok i traumatologi (Kröger, Aro, Böstman, Lassus, Salo: Traumatologia, Helsingfors 2010, s. 538–539) förstår man med vristskador frakturer som sträcker sig till övre språngbensleden, dvs. talocruralleden (TC-leden), distorsioner av stabiliserande ledband och ledkapslar i denna led samt kombinationer av sådana skador.

Försäkringsnämnden konstaterar på basis av ovanstående att vristområdet kan uppfattas som en mer vidsträckt anatomisk helhet men att det med vristskador å andra sidan kan avses skador i den region som utgör övre språngbensleden. Nämnden konstaterar att ansvaret för att begränsningsvillkoret är klart och entydigt ligger hos försäkringsbolaget, som har formulerat villkoret. Begränsningsvillkoret bör tolkas snävt. I A:s fall har behandlingsåtgärderna gällt nedresprångbensleden, båtbenet, peroneus-senskidan och tibialis posterior-senan vid dess fäste på båtbenet, men inte övre språngbensleden. Nämnden anser att även om försäkringsbolaget skulle ha haft för avsikt att begränsningsvillkoret ska omfatta också behandlingsåtgärder i nedre språngbensleden och de ben som finns i vristen, bör begränsningsvillkoret till denna del anses vara oklart. Eftersom ett oklart avtalsvillkor ska tolkas till konsumentens fördel, rekommenderar nämnden att de kostnader som A yrkar på ersätts av försäkringsbolaget i enlighet med försäkringsvillkoren.

I denna rekommendation till avgörande deltog enhälligt ordförande Rissanen, ledamöterna Kauppila, Kummoinen och Lehti samt suppleant Sario. Sekreterare var Laine.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN