Tapahtumatiedot

A (synt. 1995) on vakuutettuna sairausvakuutuksen sisältävässä henkilövakuutuksessa. Vakuutusmaksukautta 1.6.2012–31.5.2013 koskevan vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutuksen omavastuu 0 euroa.

Vakuutusyhtiön 1.6.2013 alkavaa vakuutusmaksukautta koskevan vuositiedotteen mukaan yhtiön [yksityishenkilöille tarjoamissa vapaaehtoisissa vakuutustuotteissa] vakuutuksista korvattavien vahinkojen lukumäärä ja korvausmäärät ovat kokonaisuudessaan kasvaneet. Vuositiedotteen mukaan henkilövakuutusten vakuutusmaksut nousevat vakuutuskauden alusta keskimäärin 9,5 prosenttia. Tiedotteen mukaan tämän vakuutuskannan sairausvakuutuksien omavastuuta nostetaan 50 eurolla. Mainitut muutokset oli tehty 1.7.2012 alkavilta vakuutusmaksukausilta lukien. Vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutuksen omavastuuksi tuli hoitokulujen osalta 50 euroa.

Valitus

Vakuutuksenottaja pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus yksipuolisesti korottaa vakuutuksen omavastuuta. Toissijaisesti ratkaisusuositusta pyydetään siitä, voidaanko korotusta pitää kohtuullisena.

Valituksen mukaan vakuutus on yksityisoikeudellinen sopimus, joka perustuu vakuutuksen myöntämishetkellä voimassa olleisiin vakuutusehtoihin. Vakuutus­sopimuslain perusteella vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Sopimusehdot huomioiden yhtiöllä on oikeus muuttaa maksua ja muita sopimusehtoja, kuten esimerkiksi omavastuuta, kun perusteena on vakuutuksen korvausmenon muutos. Vakuutusyhtiö on vuosittain korottanut vakuutusmaksua 10 prosentilla kattaakseen vakuutuksesta aiheutuvia korvausmenojen muutoksia. Jos vakuutusyhtiöllä on oikeus korottaa omavastuuta, ei 300–500 prosentin korotus omavastuuseen vastaa valituksen mukaan todellista kustannusrakenteen muutosta tämän vakuutuskannan osalta.

Vakuutusyhtiöllä ei valituksen mukaan ole oikeutta tehdä vakuutussopimuksen sisältöön merkittävästi vaikuttavaa muutosta nostamalla omavastuuta. Toissijaisesti valituksessa katsotaan, että omavastuun korotus ei vastaa kustannusten nousua ja on kohtuuton.

Vakuutusyhtiön vastine

Omavastuun korottaminen

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vakuutussopimuslain 20 a §:n mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus vakuutusehdoissa yksilöidyillä perusteella muuttaa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja. Perusteen tulee olla ehdoissa yksilöity. Nämä perusteet on yksilöity A:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen kohdassa 16.4. Omavastuu on vakuutussopimuksen sopimusehto. Myös omavastuuta voidaan muuttaa korvausmenon muutoksen johdosta ehtokohdan 16.4 perusteella. Kyseinen peruste on mainittu myös esimerkkinä vakuutussopimuslain alkuperäisissä esitöissä.

Vastineen mukaan tämän vakuutusyhtiön yksityishenkilöille tarjoamien vapaaehtoisten vakuutusten perusteella korvattavien vahinkojen lukumäärä ja korvausmäärät ovat kokonaisuudessaan kasvaneet merkittävästi. Sen johdosta esimerkiksi tämän vakuutuskannan sairausvakuutuksissa omavastuuta on jouduttu korottamaan tai lisäämään omavastuu sellaisiin vakuutuksiin, joissa sitä ei ole aikaisemmin ollut. Omavastuun lisäys tai korotus on tehty koko vakuutuskantaan, ei pelkästään yksittäisten asiakkaiden vakuutuksiin. Vakuutusyhtiön mukaan tässä vakuutuskannassa saadut vakuutusmaksut eivät kata maksettuja korvauksia maksunkorotuksista huolimatta. Yhtiön mukaan se on tarkistanut omavastuiden määriä keskitetysti viimeksi vuonna 1997. Silloin ei tarkistettu tämän vakuutuskannan omavastuita.

Vakuutusyhtiö huomauttaa, että vakuutusmaksuihin tehtyihin korotuksiin sisältyy myös indeksikorotus. Korotus on henkilövakuutuksissa yleensä 1–3 prosenttiyksikön luokkaa. Vakuutusmaksun lisäksi myös vakuutusmääriä korotetaan indeksillä. Tämä koskee kuolemantapaussummaa ja invaliditeettisummaa. Hoitokulujen määrään indeksi ei vaikuta.

Vastineen mukaan vakuutusmaksun tarkistamisella pyritään yleensä parantamaan vakuutuksen kannattavuutta. Koska henkilövakuutukset ovat pitkäaikaisia, jopa kymmeniä vuosia kestäviä sopimuksia, niiden kannattavuuden mahdollisesti epäsuotuista kehitystä vuosien saatossa ei aina pystytä laskuperusteissa ennakoimaan tai vakuutusmaksujen korotuksilla kattamaan. Kannattavuuteen vaikuttavat sekä saadut vakuutusmaksut että vakuutuksista maksetut korvaukset. Henkilövakuutusten korvausmenoon vaikuttavat oleellisesti yksityisten sairaanhoitopalveluiden kustannustaso ja kyseisten palveluiden käyttöaste. Yksityisten terveydenhoitopalveluiden käyttö on jatkuvasti lisääntynyt julkisen sairaanhoidon ongelmien vuoksi. Lisäksi yksityisten palveluntarjoajien valtakunnallinen kattavuus on kasvanut merkittävästi viime vuosina, eli yksityisiä terveydenhuoltopalveluita on entistä paremmin tarjolla asuinpaikasta riippumatta. Sekä yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannukset että vakuutuksesta maksettujen korvausten määrä on noussut huomattavasti enemmän kuin vakuutusmaksujen korotukseen sisältyvä yleistä kustannustason muutosta kuvaavaa elinkustannusindeksi. Tämän vuoksi pelkkä vakuutusmaksun korotus ei riitä kattamaan korvausmenon muutosta.

Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä on korvausmenon muutos, jota ei ole otettu huomioon jo laskuperusteissa. Peruste on mainittu vakuutusehdoissa ja vakuutuskirjaan on tehty merkintä muutosmahdollisuudesta. Omavastuun korotus on yleisten sopimusehtojen ja vakuutussopimuslain mukainen.

Omavastuun korotuksen kohtuullisuus

Vastineen mukaan A:n ja B:n vakuutuksissa omavastuu peritään vain kerran sairautta tai tapaturmaa kohden. Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden nykyinen kustannustaso huomioiden 50 euron vahinkokohtainen omavastuun korotus ei muuta vakuutuksen käyttötarkoitusta tai keskeistä sisältöä olennaisesti. Kroonisissa sairauksissa (lapsilla ja nuorilla esim. astma, ihottumat, allergiat, korvatulehduskierre, migreeni, diabetes) tai leikkaus- ym. toimenpiteitä vaativissa tapaturmavammoissa, joissa asiakkaan kustannukset helposti kohoavat tuhansiin euroihin, omavastuu on vakuutusyhtiön mukaan edelleen hyvin kohtuullinen. Vakuutus korvaa myös yksittäisiä lääkärissäkäyntejä siltä osin kuin kulut ylittävät omavastuuosuuden. Siinäkin tapauksessa asiakkaan kustannettavaksi jää korkeintaan yhden lääkärissäkäynnin kulut tai osa siitä.

Vakuutusyhtiön mukaan selkeä enemmistö sen myöntämistä lasten sairauskuluvakuutuksista korvattavista vahingoista sisältää kaksi tai sitä useampia lääkärissäkäyntejä ja lisäksi lääkekuluja. Vastaanottokäynnistä arkisin perittävä maksu yksityisellä sektorilla on nykyään keskimäärin 50–90 euroa riippuen käynnin kestosta ja siitä, onko kyseessä yleis- vai erikoislääkäri. Omavastuun korotus korvausmenon muutoksen johdosta ei ole kohtuuton.

Lisävastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan ilmoittanut, että se voi esittää asiassa kirjallista lisäselvitystä korvausmenon muutoksesta. Vakuutuslautakunta on pyytänyt vakuutusyhtiötä täydentämään vastinettaan siltä osin, millä tavalla korvausmeno on muuttunut tässä vakuutuskannassa.

Lisävastineen mukaan tässä vakuutuskannassa kantavuosina 2008 ja 2009 ensimmäisenä vuonna vakuutusmaksusta on käytetty korvauksiin 45 prosenttia. Kantavuosina 2010 ja 2011 ensimmäisenä vuonna vakuutusmaksusta on käytetty korvauksiin 53 prosenttia. Kantavuosina 2012 ja 2013 vastaava osuus on ollut 54 prosenttia. Yhtiön mukaan kun vahingosta maksetut korvaukset ajoittuvat usean vuoden ajalle, kuten sairausvakuutuksissa yleensä tapahtuu, tulee tarkastella myös korvausten kertymää vahinkohetkestä alkaen. Edellä mainitut luvut osoittavat lisävastineen mukaan, että entistä suurempi osuus vakuutusmaksusta kuluu korvauksiin heti ensimmäisenä vuonna. Tämä johtaa siihen, että myös vahinkosuhde eli korvaukset ovat koko ajan kasvussa, koska korvausprosessi on samankaltainen eri vuosina.

Vakuutusyhtiön antaman lisävastineen mukaan vahinkosuhde on ollut 92 prosenttia vuonna 2009, 97 prosenttia vuonna 2010 ja 105 prosenttia vuonna 2011. Lisävastineen mukaan nämä luvut osoittavat, että kyseessä oleva kanta on ollut täysin kannattamaton jo useita vuosia ja että korvausmenon muutos on huomattava. Merkittävämmät korjaustoimenpiteet, kuten nyt kyseessä oleva omavastuun korotus, on tehty viiveellä. Perusteita toimenpiteille olisi ollut jo paljon aikaisemmin, mutta tilannetta on yhtiön mukaan pyritty korjaamaan maksunkorotuksin. Vakuutusyhtiön mukaan kanta on edelleen tappiollinen.

Lisävastineen mukaan 50 euron omavastuukorotuksen jälkeen sattuneiden vahinkojen korvausmeno on ollut 16 prosenttia pienempi kuin ilman omavastuukorotusta. Tässä vakuutuskannassa keskivahinko on vuonna 2003 ollut 201 euroa. Vuonna 2012 se oli 370 euroa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Saman pykälän 5 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Vakuutusehdot

Yleisten sopimusehtojen kohdan 16.4 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutusmaksukauden vaihtuessa henkilövakuutuksessa (20 a §) mukaan:

A. Ilmoitusmenettely

[Vakuutusyhtiöllä] on oikeus vakuutusmaksukauden vaih­tuessa muuttaa vakuutusehtoja, -maksua sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on (muun muassa)

– vakuutuksen korvausmenon muutos

[Vakuutusyhtiöllä] on lisäksi oikeus tehdä vakuutus­ehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaiku­tusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Jos [vakuutusyhtiö] tekee vakuutussopimukseen edel­lä kuvattuja muutoksia, [vakuutusyhtiö] lähettää vakuu­tusmaksua koskevan laskun yhteydessä vakuu­tuksenottajalle ilmoituksen siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoi­tuksessa mainitaan, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voi­maan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuu­tusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 250.7.1.1 Omavastuu mukaan vakuutetulla on jokaisessa vakuutustapahtumassa vakuutuskirjaan tai uudistuskuittiin merkitty omavastuu hoitokulujen määrästä

Ratkaisu

Asetelma

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus ottaa A:n vakuutuksen omavastuu. Vakuutukseen, joka ei ole aikaisemmin sisältänyt omavastuuta, on otettu 50 euron omavastuu hoitokulujen osalta.

Vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on vakuutusehtojen ja lain perusteella oikeus muuttaa omavastuuta. Perusteena omavastuun muuttamiselle on vakuutusyhtiön mukaan korvausmenossa tapahtunut muutos. Yhtiö on lisävastineessa selvittänyt korvausmenon muutosta.

Vakuutuslautakunta ottaa tällä ratkaisulla kantaa omavastuuehdon ottamista koskevaan riitakysymykseen.

Asian tarkastelu

Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. A:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen perusteella vakuutusyhtiöllä on vakuutusmaksukauden vaih­tuessa muun muassa oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja, kun perusteena on vakuutuksen korvausmenon muutos.

Tilanteessa, jossa vakuutusmaksua tai vakuutusehtoja taikka molempia muutetaan korvausmenoperusteella, tulee muutoksen olla syy-yhteydessä korvausmenon kehitykseen ja muutoksen tulee olla perusteltua korvausmenossa tapahtuneen kehityksen nojalla. Asiassa on näin ollen merkityksellistä se, voidaanko korvausmenossa katsoa tapahtuneen sellaista muutosta, joka oikeutta tekemään omavastuuta koskevan ehtomuutoksen.

Vakuutusyhtiö on määritellyt tämän vakuutussopimuksen vakioehtoihin ne perusteet joiden täyttyessä vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja. Sopimussuhteessa vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus sopimuksen sisällön muuttamiseen oikeuttavien perusteiden täyttymisestä. Mikäli vakuutusyhtiö ei osoita tekemänsä muutoksen perusteiden olemassaoloa, on muutos tehoton.

Vakuutusyhtiön vakuutuksenottajalle vuonna 2013 toimittaman vuositiedotteen (voimassa 1.7.2012 alkaen) mukaan yhtiön yksityishenkilöille tarjoamista vakuutuksista korvattavien vahinkojen korvausmäärät ovat kokonaisuudessaan kasvaneet. Vuositiedotteen perusteella henkilövakuutusten vakuutusmaksuja korotetaan keskimäärin 9,5 prosenttia ja lisäksi tämän vakuutuskannan omavastuuta korotetaan 50 eurolla.

Vakuutusyhtiön mukaan tämän vakuutuskannan vahinkosuhde on ollut 92 prosenttia vuonna 2009, 97 prosenttia vuonna 2010 ja 105 prosenttia vuonna 2011. Osapuolten esittämän perusteella tässä vakuutuskannassa on lisäksi myös aikaisemmin tehty korvausmenon kasvuun perustuneita vakuutusmaksun korotuksia. Vakuutusyhtiö on lisäksi kertonut sitä, kuinka suuri osuus ensimmäisen vuoden vakuutusmaksusta on vakuutuskantavuosina 2008 ja 2009, 2010 ja 2011 sekä 2012 ja 2013 käytetty ensimmäisen vuoden korvauksiin. Lisäksi vakuutusyhtiö on kertonut, miten korvausmeno on pienentynyt omavastuuta koskevan ehtomuutoksen jälkeen. Yhtiö on lisäksi ilmoittanut keskivahingon suuruuden vuosina 2003 ja 2013. Vakuutusyhtiön mukaan tämä vakuutuskanta on ollut täysin kannattamaton jo useita vuosia ja on edelleen tappiollinen. Yhtiön mukaan vakuutuskannan tilannetta on pyritty korjaamaan maksunkorotuksia ja merkittävimmät korjaustoimenpiteet, kuten omavastuun korotus on tehty viiveellä.

Vahinkosuhteella kuvataan vahinkovakuutustoiminnassa vuosittaista korvauskulun ja vakuutusmaksutuottojen välistä suhdetta. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan vahinkosuhteessa on tässä tapauksessa huomioitu vakuutetuille maksettavien korvausten ohella myös korvausten välittömät käsittelykulut. Eli vahinkosuhde kuvaa tässä tapauksessa näiden kulujen suhdetta koko vakuutusmaksutuottoon. Lautakunnan käsityksen mukaan vahinkosuhdetta laskettaessa ei sen sijaan ole tässä tapauksessa huomioitu vakuutusyhtiön muita liikekuluja. Vahinkosuhde ei myöskään huomioi vakuutusyhtiön sijoitustoiminnassa tullutta tuottoa. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiön tässä asiassa esittämää vahinkosuhdetta laskettaessa on huomioitu myös vastuuvelassa tapahtuneet muutokset.

Tarkasteltaessa tällaista vahinkosuhdetta vuosittaisella tasolla on kysymys siitä, mikä osuus edellä tarkoitetusta vakuutusmaksutuotosta on käytettyjen tarkasteluvuonna sattuneiden ja aikaisempien kausien korvauksiin. Mikäli vahinkosuhde on 100 prosenttia tai vähemmän ovat vakuutusmaksutuotot kattaneet korvauskulut. Vahinkosuhteen määrään vaikuttavat sekä korvauskulussa että vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset. Jos maksettujen korvausten summa on kasvava eikä vahinkosuhteessa tapahdu vuositasolla muutoksia, ovat vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset, kuten maksunkorotus, kattaneet korvausmenon toteutuneen kasvun.

Vakuutuslautakunta pitää yleisesti tunnettuna, että erityisesti yksityissektorin terveydenhuollon kustannustaso on 2000-luvulla noussut merkittävästi. Vakuutusyhtiö on lisävastineessaan selvittänyt tämän vakuutuskannan vahinkosuhdetta vuosilta 2009–2011. Vakuutuslautakunnan käytettävissä ei ole vahinkosuhdetta koskevaa selvitystä vuotta 2009 edeltävältä ajalta eikä korvausmenoa koskevaa euromääräistä selvitystä.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusehtoja vakuutuksen korvausmenon muutoksen perusteella. Vakuutuksenantajan tällä perusteella tekemän ehtomuutoksen tehokkuutta tarkastellessa merkityksellistä on korvausmenossa tapahtuneesta muutoksesta tai muutoksista saatu selvitys.

Yleisesti tarkasteltuna omavastuulla on vakuutustoiminnassa vakuutetuille maksettavia korvauksia ja käsittelykuluja alentava vaikutus. Tämän takia omavastuu ja sen suuruus vaikuttavat tyypillisesti myös vakuutustuotteen hintaan. Sairausvakuutuksissa ilman omavastuuta tai pienellä omavastuulla sovitut vakuutukset ovat yleensä hinnaltaan kalliimpia kuin vastaavan sisältöiset korkeammalla omavastuulla sovitut vakuutukset, koska ensin mainitut kattavat laajemmin vakuutuksen korvauspiiriin sisältyviä kulueriä. Ilman omavastuuta tai pienellä omavastuulla sovittujen sairausvakuutusten vakuutuksenottajat ovat valinneet käyttötarkoitukseltaan kattavamman vakuutuksen, joka on säännönmukaisesti kalliimpi kuin korkeammalla omavastuulla sovitut sairausvakuutukset.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan tilanteissa, joissa omavastuuttomaan tai euromäärältään pienellä omavastuulla sovittuun sairausvakuutussopimukseen, tulee 50 euron omavastuu tai samansuuruinen omavastuun korotus, vakuutukseen käyttötarkoitus osittain muuttuu. Tämän kaltainen ehtomuutos rajaa esimerkiksi yksittäiset lääkärikäynnit merkittäviltä osin tai jopa kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Jos muutos tällaisessa tilanteessa perustuu vakuutusehtoihin kirjattuun korvausmenon muutosta koskevaan perusteeseen, on muutos lain sisältö huomioiden hyväksyttävä. Lautakunta kuitenkin katsoo, että tilanteessa, jossa sairausvakuutuksen käyttötarkoituksessa tapahtuu muutos, tulee vakuutusyhtiön korvausmenon muutosta koskevaa selvitysvelvollisuutta pitää erityisen korostuneena.

Asiassa saadun selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että omavastuukysymystä harkitessa tulee tässä vakuutuskannassa aikaisemmin tehtyjä maksukorotuksia sekä nyt tehtyä omavastuun korottamista sekä maksun korotusta tarkastella kokonaisuutena. Tämän vakuutuskannan vahinkosuhde on vakuutusyhtiön selvittämänä vuosien 2009–2011 tarkastelujaksona kasvanut 13 prosenttiyksikköä, vaikka maksunkorotukset ovat samalla kasvattaneet vakuutusmaksutuloa. Vahinkosuhteessa tällä ajanjaksolla tapahtunutta 13 prosenttiyksikön kasvua voidaan yleisesti tarkasteltuna pitää merkittävänä. Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt asiassa välitöntä korvausmenon kehitystä koskevaa selvitystä vuotta 2009 edeltävältä ajalta.

Vakuutusmaksuun on tehty korotuksia aikaisempina vuosina. Myös nyt omavastuun korotuksen ohella on korotettu vakuutusmaksua. Tällaisessa tilanteessa Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn, vain ehtomuutoksen tuotantoon ottamista edeltävät kolme kalenterivuotta käsittävän, vahinkosuhdeselvityksen ja muun vakuutusyhtiön esittämän korvausmenon muutosta välillisesti kuvaavan selvityksen perusteella voinut todeta, että käsillä olisi ollut sellainen korvausmenon kehitys, joka oikeuttaa ottamaan A:n vakuutuksen 50 euron omavastuun. Kun tällaisen omavastuuehdon perusteet jäävät nyt esitetyn selvityksen huomioiden osoittamatta, pitää Vakuutuslautakunta vakuutusyhtiön tekemää omavastuuta koskevaa ehtomuutosta kokonaisuudessaan tehottomana, jolloin se ei ole tullut voimaan A:n vakuutuksessa.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön vuonna 2013 tekemän omavastuun ottamista koskevan ehtomuutoksen perusteet jäävät tässä tapauksessa osoittamatta. A:n vakuutus on voimassa siten, että hoitokulujen osalta ei ole omavastuuta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sario. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA