Tapahtumatiedot

A:lla (synt. 1953) on 17.5.1988 alkaen voimassa ollut sairausvakuutus. Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 24.8.2012 päivätyssä tiedotteessa, että sairausvakuutuksen vakuutusmaksuja on korotettu 1.10.2012 alkavalla vakuutusmaksukaudella ennalta arvaamattoman korvausmenon kehityksen johdosta noin 15 prosentilla. Lisäksi vakuutusmaksuihin tehdään indeksikorotus ja vakuutetun iästä johtuvat korotukset.  A:n vakuutuksen vakuutusmaksu oli 1.10.2012 alkavalla vakuutusmaksukaudella 724,34 euroa.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusmaksun korotukseen. Hänen valituksensa mukaan sairausvakuutuksen vakuutusmaksu oli 2010 vuonna alkaneella vakuutusmaksukaudella 605,48 euroa ja vuonna 2011 alkaneella vakuutusmaksukaudella 610,37 euroa. Kysymyksessä ei ole ennalta arvaamaton korvausmenojen kehitys, koska kyseinen kehitys on ollut nähtävissä ainakin 15 vuoden ajan. A:n mukaan hänelle on kerrottu puhelimitse, että vuonna 2013 alkavan vakuutusmaksukauden vakuutusmaksu on ikä- ja indeksikorotuksen johdosta noin 1 000 euroa. Vakuutusmaksun nousu on A:n mukaan kohtuuton. Lisäksi A selvittää, kuinka on itse käyttänyt vakuutustaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kertoo vastineessaan, että se on asettanut itsensä vuonna 1997 ns. run off -tilaan, jossa yhtiö ei lain­kaan myönnä uusia vakuutuksia vaan keskittyy olemassa olevan vakuutuskannan tarkoituksenmukaiseen hoitoon ja alasajoon, sijoitustoiminnan hoi­toon ja kertyneen ylijäämän jakamiseen yhtiön vakuutuksenottajille. Run off -tilasta luovuttiin 2001–2004 väliseksi ajaksi, mutta siihen palattiin vuodesta 2005 alkaen.

Vastineen mukaan sairausvakuutuksen vakuutusmaksuja on päätetty korottaa vuonna 2012 paremmin korvausmenoa vastaavaksi niissä vakuutussopimuksissa, joiden ehdoissa vakuutuksenantajalle on siihen varattu yksipuolinen oikeus. Maksunkorotuksen peruste on vakuutusehtojen kohta 14, jonka mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksuja seuraavan vakuutuskau­den alusta, jos muutoksen syynä on ennalta arvaamaton korvausmenon kehi­tys.

Vakuutusehdoissa määritelty ennalta arvaamaton korvausmenon kehitys on vakuutusyhtiön mukaan kyseessä, jos vakuutussopimuksen solmimishetkellä lähtökohtaisesti oikein lasketut vakuutusmaksut eivät tulevaisuudessa enää riitäkään syystä, jota yhtiö ei ole maksuja määritellessään voinut ennakoida. A:n vakuutus on ollut voimassa 24 vuotta. Vakuutuksen voimassaoloaikana sairaanhoitokorvaukset ja hoidon kustannukset ovat nousseet erittäin merkittävästi. Kelan tilastollisesta vuosikirjasta vuodelta 2010 (s. 145) voidaan todeta, että yksityi­sen sektorin korvausmenot ovat koko 2000-luvun kasvaneet merkittävästi yli elinkustannusindeksin. Tämä kasvu on johtanut korvausmenon ennalta arvaa­mattomaan negatiiviseen kehitykseen. Vahinkosuhde (korvausten ja riskimak­sutulon suhde) on vuosittain ollut 170 ja 200 prosentin välillä. Maksetut kor­vaukset ovat siis enimmillään 100 prosentilla ylittäneet niiden maksamista var­ten kerätyt maksut.

Korvausmenon ennalta arvaamaton kehitys on tämän vakuutuskannan osalta ollut havaittavissa ja tiedossa jo vuo­teen 2000 mennessä. Vakuutusyhtiö on vuonna 2000 päättänyt antaa asiakkailleen erityisetuja, jotka ovat olleet osa run off tilaan liittyvää yli­jäämän jakamista. Koska yhtiöön karttunut ylijäämä on pääosin kertynyt sijoi­tustoiminnasta, on myös pääosa ylijäämän palautuksesta jaettu ylijäämää ker­ryttäneille vakuutuksille, eli se on jaettu muille kuin sairausvakuutuksille. Niille päätetty erityisetu oli se, että maksuja ei nosteta mak­sun­koro­tus­paineista huolimatta ainakaan ennen vuotta 2006. Tästä on kerrottu asiakkaille vuonna 2000 toimitetussa asiakirjassa.

Vastineen mukaan vuonna 2005 vakuutusyhtiö määritteli periaatteet uusille erityis­lisäeduille, joihin olivat oikeutettuja vakuutukset, jotka olivat voimassa jo 1.7.1997. Näistä lisäeduista annettiin ehdollinen lisäetulupaus (5,0 miljardia markkaa) ja eduista päätettiin vuosittain. Sairausvakuutuksia tämä eri­tyislisäetu on koskenut siten, että päätettiin, että sairauskuluja korvaaville va­kuutuksille uusi erityislisäetu annetaan pidättäytymällä näiden vakuutusten maksujen korotuksista vuonna 2006. Tästä on kerrottu asiakkaille vuoden 2006 asiakastiedotteessa. Sairausvakuutusten maksuja ei edelleen koro­tettu niin kauan kuin mainittua vuonna 2005 annettua ehdollista lupausta on täytetty. Vakuutusyhtiön mukaan tämä lupaus on nyt kokonaan täytetty, eikä vakuutusyhtiö enää jaa erityis­lisäetuja.

Vastineen mukaan A:n vakuu­tusmaksu on ollut vuonna 2011 alkaneella vakuutuskaudella 610,37 euroa ja vuonna 2012 alkaneella kaudella siis 724,30 euroa. Tästä korvausmenon ennalta arvaamattoman kehityksen johdosta tehty korotus on ollut 89,10 eu­roa. Yhtiön mukaan tällä maksunkorotuksella ei päästä vielä lähellekään oikeaa maksutasoa. Maksuja on kuitenkin korotettu ennalta arvaamattoman korvausmenon kehityksen vuoksi ainoastaan määrällä, jota voidaan pitää asiakkaiden kannalta vielä kohtuullisena. Vuonna 2013 alka­valle vakuutuskaudelle tehtävä ikäkorotus tulee olemaan A:n vakuutuksessa noin 249 euroa. Sillä seikalla, miten A on käyttänyt vakuutusta, ei ole merkitystä, vaan vakuu­tuksen alijäämäisyyttä tarkastellaan kollektiivina koko vakuutuskannan osalta. Vakuutusmaksun kohoamista ei voi käsitellä yhtenä kokonaisuutena, joten se seikka, että A:lla sopimuksenmukainen ikäkorotus osuu ajallisesti lähelle korvausmenon kehityksen johdosta tehtyä maksunkorotusta, ei johda kohtuuttomuuteen.

Vakuutusyhtiö huomauttaa, että vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä olisi myös oikeus irtisa­noa kyseiset vakuutukset. Koska ei välttämättä ole mahdollista enää saada vastaavaa uutta vakuutusta, on asiakkaan kannal­ta pidetty ensisijaisena olemassa olevan vakuutusturvan säilymistä. Yhtiön mukaan se on menetellyt asiassa lain ja sopimusehtojen mukaisesti.

Lisävastine

Vakuutuslautakunta on pyytänyt vakuutusyhtiötä täydentämään vastinettaan siitä, kuinka vakuutuksen korvausmeno on kehittynyt. Lisävastineen mukaan sairausvakuutusten hinnoittelussa tavanomainen normaaliolettama vahinkosuh­teelle on, että vahinkosuhde (vakuutusriskimaksutulo/korvausmeno) vaihtelisi 60 ja 70 prosentin välillä, ainakin niin, että se olisi korkeimmillaan 75 prosenttia. Tällä tavoin kyetään huolehtimaan turvaavuudesta siten, että vahinkosuhtees­sa on riittävä turvamarginaali tasoittamaan korvausmenon vuotuista satun­naisheilahtelua ja muuta epäsuotuisaa vaihtelua.

Vakuutusyhtiö viittaa lisävastineensa liitteisiin, joista ilmenee myös vakuutuskannan euromääräinen vakuutusriskimaksutulo ja euromääräinen korvausmeno. Sairausvakuutusten vahinkosuhde on vuonna 2006 ollut 177 prosenttia. Run off tilan johdosta korvausmenon absoluuttinen euromäärä ei ole enää jyrkässä nousussa. Olennaista kuitenkin on, ettei korvausmeno ole alen­tunut edes samaa tahtia kuin sairaanhoitovakuutusten kappalemäärät ja mak­sutulo, vaan vahinkomeno on lähes vuosittain vuodesta 2006 eteenpäin edel­leen kasvanut. Vahin­kosuhde on kasvanut edelleen myös vuonna 2012 tehdyn maksunkorotuksen jäl­keen. Lineaarisesta vahinkosuhteen kuvauksesta voi havaita, että va­hinkosuhteen trendi on nouseva. Keskimääräisen korvauksen euromäärä on kasva­nut vuodesta 2006 vuoteen 2013 siten, että se on noussut 220,30 eurosta 407,50 euroon. Korvauksen indeksoitu kehitys (korvauksen muutos edelliseen vuoteen verrat­tuna) on ollut huomattavasti suurempi kuin elinkustannusindeksin kehitys. Li­neaarisesta keskimääräisen korvauksen kuvauksesta voi edelleen havaita, että trendi on nouseva.

Vakuutusyhtiö huomauttaa, että se on pidättäytynyt vuoteen 2012 saakka sai­raus­vakuutusten mak­sunkorotuksista osana asiakkaille annettavia erityislisäetuja. Nämä lupaukset on täytetty, eikä yhtiö jaa enää erityislisäetuja. Yhtiö on oikeutettu ja myös muihin vakuutuksenottajiin nähden velvoi­tettu nostamaan tämän tappiollisen vakuutuskannan maksuja. Vakuutusyhtiön mukaan nyt tehdyillä maksunkorotuksilla ei tavoitella eikä päästä vielä lähellekään oikeaa, alkuperäisen hinnoitteluolettaman mukaista maksutasoa. Keskimääräisen korvauksen euromäärän edelleen kasvaessa ei tehdyillä mak­sunkorotuksilla saatu vahinko­suhdetta putoamaan kuin 6 prosenttiyksikköä vuonna 2012, minkä jälkeen se jälleen kääntyi nousuun.

Vakuutusyhtiön mukaan sen tekemillä maksunkorotuksilla on vakuu­tusehtojen mukainen peruste, sillä alkuperäinen perusteltu hinnoitteluolettama on tullut riittämättömäksi ja korvausmeno ylittänyt arvioidun määrän. Korva­usmenon kasvuun vaikuttavat useat tekijät. Vakuutuskanta ikääntyy va­kuutettujen iän noustessa ja sairaanhoitokulut kasvavat tästä syystä. Tämä on kuitenkin ennalta arvattava tekijä, joka on otettu huomioon hinnoittelussa. Toiseksi run off tilaa koskeva päätös on aiheuttanut jonkin verran antiselektiivisyyttä vakuutettujen joukossa. Terveet vakuutetut, jotka ovat saaneet uuden vakuutuksen, ovat siirtyneet toisen yhtiön vakuutusten piirin, mutta tämäkään vaikutus ei ole merkittävä.

Alkuperäisen 1980-luvun hinnoitteluolettaman pettämiseen on nimenomaisesti vaikuttanut yhteiskunnan voimakas ja nopea medikalisoituminen. Tämän vakuutusyhtiön sairausvakuutuksiin sovellettavat vakuutusehdot ovat vanhat. Niissä vakuutuksen kor­vauspiiri on laaja ja rajoittavia ehtoja on vähemmän kuin monissa uusissa va­kuutuksissa. Uusia sairauksia kyetään diagnosoimaan ja ne ovat tulleet korvausten piiriin. Myös uusia hoitomuotoja kehitetään ja eri hoito-muodot ovat rajusti kallistuneet. Tämä muutos paljastuu juuri keskimääräisen korvauksen ennalta arvaamattomana ja jyrkkänä kehityksenä, joka on jatku­nut edelleen 2000-luvun puolenvälin jälkeen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Saman pykälän 5 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Vakuutusehdot

13 Inflaatiosuoja

Maksettavien korvausten enimmäismäärä, sairaanhoitolai­toksen hoitopäivämaksun korvattava päivittäinen enim­mäismäärä, aiemmin vakuutuksesta maksetut korvaukset, mahdollinen omavastuu ja vakuutusmaksu tarkistetaan vuo­sittain vakuutuskauden ensimmäisenä päivänä elinkustan­nusindeksin (lokakuu 1951 = 100) muutoksiin perustuvilla indeksikorotuksilla.

14 Vakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen

--

Vakuutusmaksuja ja muita sopimusehtoja on vakuutusyh­tiöllä oikeus muuttaa seuraavan vakuutuskauden alusta, jos muutoksen syynä on ennalta arvaamaton korvausmenon kehitys tai muu seuraava ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos:

• uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys
• kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnontapahtuma, suuronnettomuus
• muutos kuolevuuskehityksessä
• yleisen korkotason aleneminen alle vakuutusmak­sun laskemisessa käytetyn korkotason
• vakuutukseen vaikuttavan kustannustason muut­tuminen, mikäli muutos johtuu vakuutusyhtiön määräysvallan ulkopuolella olevasta syystä.
   

Vakuutusehtoihin tehtävä vakuutusturvan heikennys ei kui­tenkaan koske sellaista sairautta tai vammaa, jonka tutki­mus tai hoito on alkanut ennen ehtomuutosta.

Vakuutusyhtiö voi lisäksi tehdä vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoihin sellaisia vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutusturvan keskeiseen sisältöön

Vakuutuskirja

Vakuutuskirjaan tehdyn merkinnän mukaan [vakuutus]maksu nousee vuosittain vakuutuskauden alussa vakuutetun iän mukaisesti.

Vakuutuskirjaan tehdyn merkinnän mukaan vakuutukseen liittyy indeksiehto.

Ratkaisu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus korottaa A:n vakuutuksen vakuutusmaksua. A:n vakuutuksessa 1.10.2012 alkavalla vakuutusmaksukaudella vakuutusmaksua on korotettu noin 15 prosenttia. Tämä on vakuutusyhtiön mukaan perustunut ennalta arvaamattomaan korvausmenon kehitykseen. Lisäksi A:n vakuutusmaksuihin on tehty indeksiehdosta ja A:n iästä johtuvia korotuksia.

A:n mukaan tässä tapauksessa ei ole kysymyksessä ennalta arvaamaton kor­vaus­menon kehitys, koska korvausmenon kehitys on ollut nähtävillä jo ainakin 15 vuotta. Lisäksi A pitää vakuutusmaksun nousua tulevat ikä- ja indeksikorotukset huomioiden kohtuuttomana.

Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. A:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusmaksukauden alusta lukien muuttaa vakuutusmaksua ja muita sopimus­ehtoja, jos muutoksen syynä on ennalta arvaamaton korvausmenon kehitys.

Vahinkosuhteella kuvataan tässä tapauksessa vuosittaista vakuutetuille maksetun korvausmenon ja vakuutusmaksutulon riskimaksuosuuden välistä suhdetta. Vahinkosuhde kuvaa korvausmenon ja vakuutusmaksutulon suhdetta vuosittaisella tasolla. Tarkasteltaessa vahinkosuhdetta vakuutusmaksunkorotusta seuraavana vuonna perustuu vahinkosuhdetta kuvaava luku mahdollisesti muuttuneen korvausmenon ja indeksiehdolla tai jollakin muulla perusteella korotetun vakuutusmaksutulon riskimaksuosuuden väliseen suhteeseen. Vahinkosuhteen määrään vaikuttavat sekä korvausmenossa että vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset. Jos maksettujen korvausten euromääräinen summa on kasvava eikä vahinkosuhteessa tapahdu vuositasolla muutoksia, ovat vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset, kuten tehdyt maksunkorotukset, kattaneet korvausmenon kasvun.

Vakuutuslautakunta katsoo, että puheena olevassa sairausvakuutuksessa ennalta arvaamattomana korvausmenon kehityksenä voidaan lähtökohtaisesti pitää ainakin sellaista tilannetta, jossa edellä kuvattu vahinkosuhde kasvaa olennaisesti vakuutussopimuksiin alun perin sisältyvistä indeksiehto- ja ikäkorotuksista huolimatta.

A:n vakuutuksen myöntänyt yhtiö on ns. run off -tilassa, jossa se ei enää myönnä uusia vakuutuksia. Yhtiö on jakanut vakuutuksenottajille ylijäämäänsä erilaisina lisäetuina. Vakuutusyhtiö on 2000-luvun alussa ilmoittanut asiakastiedotteessaan, että sairausvakuutuksen maksuja ei nosteta maksunkorotuspaineista huolimatta ennen vuotta 2006. Vakuutusyhtiö on vuonna 2006 ilmoittanut asiakastiedotteessa, että sairauskuluja korvaaville vakuutuksille uusi erityislisäetu annetaan pidättäytymällä näiden vakuutusten maksujen korotuksista vuonna 2006. 

Vakuutusyhtiön esittämän selvityksen perusteella edellä tarkoitettu sairausvakuutusten vahinkosuhde on kasvanut vuosina 2006–2011 niin, että se on noussut 177 prosentista 190 prosenttiin. Vakuutuslautakunta pitää yleisesti tunnettuna, että erityisesti yksityissektorin terveydenhuollon kustannustaso on 2000-luvulla noussut merkittävästi. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön sairausvakuutusten vahinkosuhteesta esittämää selvitystä uskottavana.

Asiassa saatu selvitys huomioiden on ilmeistä, että vahinkosuhde on kehittynyt korkeaksi jo ennen vuotta 2006.  On ilmeisestä, että korvausmeno on kehittynyt ennalta arvaamattomasti vakuutusehtojen mukaisen vakuutusmaksun korotusperusteen muodostavalla tavalla ennen vuotta 2006. Vakuutusyhtiö on vuonna 2000 ilmoittanut maksunkorotusta koskevasta tarpeesta, mutta kertonut, että korotustarve katetaan erityisedulla vuoteen 2006 saakka. Samoin vakuutusyhtiö on vuoden 2006 tiedotteessaan viitannut maksunkorotuksista pidättäytymiseen. Nämä seikat huomioiden korvausmenon kehitystä ei voida kokonaisuutena tarkasteltuna pitää ennakoitavana sen seikan nojalla, että vakuutusyhtiö on reagoinut pitkän ajan kuluessa muodostuneeseen tilanteeseen maksunkorotustoimenpitein ensimmäisen kerran vasta vuonna 2012. Huomioon ottaen myös terveydenhuollon kustannustason merkittävä yleinen nousu Vakuutuslautakunta pitää A:n vakuutuksen vakuutuskannassa tapahtuneita muutoksia yleisten vakuutusehtojen kohdan 14 mukaisena ennalta arvaamattomana korvausmenon kehityksenä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tarkasteluaikana 2006–2011 edellä kuvatun sisältöisessä vahinkosuhteessa on tässä vakuutuskannassa tapahtunut 13 prosenttiyksikön muutos. Vahinkosuhteessa tapahtuneen kehityksen ja korkean vahinkosuhteen huomioiden lautakunta pitää vakuutusyhtiön ehtokohdan 14 perusteella vuonna 2012 tekemää noin 15 prosentin maksunkorotusta määrältään hyväksyttävänä ja vakuutusehtojen mukaisena. Kokonaisuutena tarkasteltuna korotuksen suuruuden ei voida tapauksessa katsoa ylittävän korvausmenossa tapahtunutta muutosta. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus korottaa vakuutusmaksua vuonna 2012 ehtokohdan 14 perusteella.

Vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutuksen vakuutusmaksut nousevat vuosittain vakuutuskauden alussa vakuutetun iän mukaisesti. Vakuutukseen liittyy myös indeksiehtoa. Tapauksessa ei ole riitaa ikä- tai indeksikorotusten sopimuksen mukaisuudesta. Sairausvakuutukseen alun perin sisältyviä ikä- tai indeksikorotusehtoja ei voida lähtökohtaisesti pitää kohtuuttomina sopimusehtoina. Sopimukseen perustuva iän perusteella tehtävä korotus ei myöskään johda tässä tapauksessa kohtuuttomuuteen tapauksessa sillä perusteella, että se toteutuu ajallisesti lähellä tai samassa yhteydessä kuin korvausmenoon perustuva maksukorotus tai sillä perusteella, että se on vakuutetun täyttäessä tietyn määräiän määrältään merkittävä.

Vakuutusyhtiö on osoittanut korvausmenon kehityksestä johtuvan muutosperusteen olemassaolon. Saatu selvitys huomioiden noin 15 prosentin maksukorotuksen ei voida katsoa johtavan tapauksessa kohtuuttomuuteen. Siihen eivät myöskään tapauksessa johda vakuutusmaksuun alkuperäiseen sopimukseen perusteella tehdyt ikä- ja indeksiehtokorotukset.   

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön A:n vakuutuksen vakuutusmaksuun tekemiä edellä tarkasteltuja korotuksia lain ja vakuutusehtojen mukaisina. Maksunkorotukset eivät johda ta­pauksessa kohtuuttomuuteen. Lautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsenet Koskiniemi ja Sario. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Korkeamäki