Tapahtumatiedot

Vuonna 1944 syntyneen vakuutetun tekemän vahinkoilmoituksen mukaan vahinko sattui 1.3.2012 vakuutetun vaihtaessa sähkökiuasta asiakkaan luona. Ennen kiukaan irrottamista hän pyysi talon isäntää irrottamaan mittaritaululta kiukaan sulakkeet, minkä isäntä ilmoitti tehneensä. Vakuutettu tarkisti jännitteenkoestimella, että sähköt oli katkaistu. Viimeistä vaihejohtoa irrottaessaan hän kuitenkin sai voimakkaan sähköiskun, joka kulki käsien ja hartioiden läpi ja kesti yli viisi sekuntia. Talon isännältä oli jäänyt yksi kolmesta sulakkeesta irrottamatta.

Vakuutetulla tuntui välittömästi hänen päästyään irti sähköjohtimista kummassakin olkapäässä voimakas särky. Oikea käsi ei toiminut olkanivelestä ja vasen käsi nousi vaakatasoon kivuliaasti. Hoitoon vakuutettu hakeutui 3.3.2012.

Vakuutetulla todettiin myöhemmin muun muassa kiertäjäkalvosimen laaja-alainen repeämä. Vakuutettu haki korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiön 17.4.2012 antaman korvauspäätöksen mukaan vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja 9.3.2012 tehtyyn magneettitutkimukseen asti tapaturmavamman hoitona. Magneettitutkimuksessa ei yhtiön mukaan todettu mitään tapaturman aiheuttamaa vammaa tai löydöstä vaan rappeumaperäisiä muutoksia, jotka yhtiön mukaan eivät ole seurausta 1.3.2012 sattuneesta tapaturmasta.

Vakuutetun uudelleenkäsittelypyynnön johdosta yhtiö on antanut asiassa uuden korvauspäätöksen 25.9.2012. Uuden päätöksen mukaan yhtiölle toimitetut sairauskertomusmerkinnät ja lausunnot eivät aiheuta muutosta aiempaan päätökseen. Yhtiön mukaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan kramppimainen kouristus ei aiheuta massiivista kiertäjäkalvosimen repeä­mää, jossa on myös selkeät kuluman merkit (lihasten surkastuminen ja olkavarren ylösnouseminen lapaluun jatkeen alle). Tätä muutosta kutsutaan yh­tiön mukaan cuff arthropatiaksi ja se on kiertäjäkalvosimen luonnollisen kuluman päätepiste. Yhtiö toteaa lisäksi, että äkillinen kramppimainen trauma/lihasjännite aiheuttaa lihaksen ja jänteen kiinnityksen repeytymisen, mutta ei laaja-alaista lihaksen surkastumaa ja jänteiden ohenemaa ja vetäytymistä, mitä vakuutetulla on todettu.

Yhtiön mukaan korvausta pysyvästä haitasta ei voida maksaa, koska toiminnallinen haitta ei johdu sähköiskun aiheuttamasta krampista, vaan on krampista riippumattoman sairauden, pitkäaikaisen ja laaja-alaisen kiertäjäkalvo­simen repeämän sekä cuff arthropatian seurausta.

Valitus

Vakuutetun mielestä yhden jänteen katkeaminen ja kahden jänteen irtoaminen käsivarren luusta samassa tapaturmassa ei voi olla jänteiden heikkoudesta tai rappeutumasta johtuva vamma, vaan on vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Vamma ei vakuutetun mielestä ole rasitusperäinen eikä äkillisen liikkeen aiheuttama, vaan voimakas sähköisku aiheutti lihaskouristuksen jota jänteet ja niiden kiinnityspisteet luussa eivät kestäneet.

Vakuutettu vaatii korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 5 mukaan. Vakuutettu ei ole tapaturman jälkeen pystynyt tekemään sähköasennustöitä, joten hän joutui lopettamaan toiminimen. Ilman tapaturmaa toiminta olisi jatkunut 2-3 vuotta. Vaadittu korvaussumma ei vastaa vakuutetun mukaan edes puolen vuoden ansionmenetystä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei vakuutettu ole oikeutettu lisäkorvauksiin 1.3.2012 sattuneen tapaturman johdosta. Yhtiön mielestä vakuutetulle sattunut tapaturma ei ole ollut mekanismiltaan riittävän voimakas aiheuttamaan niitä laaja-alaisia löydöksiä, jotka hänellä todettiin tehdyssä magneettitutkimuksessa. Vakuutetulla todettiin kahdeksan päivää tapaturman jälkeen oikealla laaja kiertäjäkalvosinrepeämä, jossa repeytyneet jänteet olivat jo vetäytyneet. Yhtiön mielestä kiertäjäkalvosinrepeämä vaatii syntyäkseen poikkeuksellisen voimakkaan tapaturmamekanismin, eikä yhtiön mukaan tapaturmaisissakaan repeytymisissä ilmene jänteiden vetäytymistä näin nopeasti. Lisäksi olkanivelalue todettiin yhtiön mukaan kaikkiaan rappeutuneeksi ja lihaksisto kuihtuneeksi ja rasvoittuneeksi. Olkavarren pää oli noussut ylös olkalisäkkeen alapintaa vasten. Tämä löydös vastaa yhtiön mukaan tyypillisesti ns. cuff arthropatiaa, joka on sairausperäinen vaiva.

Yhtiö katsoo, että tapaturman välittömästi aiheuttamat vammat ja niiden vaatima hoito ja tutkimus ovat tulleet korvatuksi. Vakuutetun oikean olkapään toimintakyky ja kokonaistilanne voi yhtiön mukaan vastata esitettyä haittaluokkaa viisi, mutta toimintakyvyn alenema ei yhtiön mielestä johdu 1.3.2012 tapaturmasta vaan kiertäjäkalvosinrepeämästä ja cuff artropatiasta, jotka eivät ole tapaturman 1.3.2012 seurausta.

Lääketieteellinen selvitys

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 3.3.2012 mukaan saanut sähköiskun kaksi päivää aikaisemmin, sähkö mennyt kädestä käteen, oikea käsi ei toiminut kunnolla, ei saanut nostettua kättä ylös. Olkavarren sisäsyrjällä nähtiin pieni mustelma. EKG ja lab olivat normaalit.

Oikean olkapään rtg-kuvauksessa 7.3.2012 olkalisäkkeen alainen tila oli selkeästi madaltunut laaja-alaiseen kiertäjäkalvosimen patologiaan sopien. Oikeassa olkavarren etuosassa todettiin 20x10 cm verenpurkauma, olkavarren liikkeet olivat voimakkaasti rajoittuneet ja heikentyneet.

Suunniteltuun kiertäjäkalvosimen korjausleikkaukseen ei päästy anestesia­ongelmien vuoksi.

Magneettikuvauksessa 9.3.2012 todettiin laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeämä niin, että olkaluu oli noussut olkalisäkkeeseen kiinni, olkanivelessä ja lapa-solisnivelessä oli nivelrikkoa. Sekä ylempi että alempi lapalihasjänne olivat vetäytyneet, menettäneet jonkin verran volyymiään ja laaja-alaiseen kiertäjäkalvosinvaurioon sopien olkaluun yläpää sijaitsi selkeästi normaalia ylempänä. Murtumia tai luuruhjeita ei näkynyt.

26.3.2012 olkavarsi nousi etukautta 110 ja sivukautta 180 astetta varovaisesti keplottelemalla. 11.6.2012 olkavarsi nousi etukautta 80 ja sivukautta 90 astetta.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.

Toteamuksinaan Kivioja esittää, että olkanivelessä voi olla tapaturma- tai rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen vaurio. Vanhaan kiertäjäkalvosimeen repeämään sopiva löydös on tila, jossa olkaluu on noussut ylös ja lihakset ovat vetäytyneet ja ohentuneet eikä sellainen tila ei synny muutamassa päivässä tuoreen vamman jälkeen.

Sähköisku ja siihen liittyvä lihaskouristus on harvinaisempi ja monimuotoisempi vamma eikä sille löydy samalla tavalla tyyppilöydöksiä kuin tavallisemmille vammamekanismeille. Sähköiskun voimakkuuteen ja seurauksiin vaikuttaa se, kuinka kuivissa tai kosteissa olosuhteissa virranpurkaus tapahtuu, onko kyseessä tasa- vai vaihtovirta ja vaikutusajan pituus. Kehon läpi kulkevan virran määrä riippuu kaavan I=U/R mukaan jännitteen suuruudesta sekä kehon sähkövastuksesta, joka voi kuivalla iholla olla luokkaa 100 kilo-ohmia ja märällä iholla vain 2500 ohmia. Tässä tapauksessa kyseessä on ollut 240 voltin kotitalousjännite, jollaisen aiheuttamasta sähköiskusta ei tyypillisesti synny merkittäviä pysyviä kudosvaurioita, vaikka ne mahdollisia ovatkin. Esitetyistä tiedoista ei selviä, oliko vakuutettu työskennellessään paljain käsin vai hanskat kädessä, olivatko tilat kosteita, miten jännitteestä irtipääseminen tapahtui jne. syy-yhteyksien mahdolliseksi tarkemmaksi arvioimiseksi.

Tavallisimmin sähköisku aiheuttaa lihasmassan vaurion kouristuksen kautta, ei jänteen irtoamista. Valokuvan perusteella olkavarteen syntynyt verenpurkauma on ollut jatkossa varsin laaja, mutta mitään varsinaista lihasvauriota ei ole osoitettu esimerkiksi laboratoriokokein. Esitetyn pienjännitetapaturmamekanismin perusteella on epätodennäköistä, että voimakas sähköisku olisi irrottanut jänteet.

Kyseessä on ollut tapahtumahetkellä 67-vuotias mies, jolla 8 päivää vamman jälkeen todetaan olkanivelessä nivelrikko. Se ei ole voinut syntyä kahdeksassa päivässä, vaan on varmuudella vanhempaa perua. Aikaisemmista mahdollisista olkapäävaivoista ei ole esitetty sairauskertomustietoa.

Vastauksena lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että vahinkotapah­tuman 1.3.2012 jälkeen on todettu olkavarren toimimattomuutta, laaja-alainen verenpurkauma sekä magneettikuvauksen perusteella kiertäjäkalvosi­men laaja-alainen repeämä ja olkapään kahden nivelen nivelrikkomuutoksia. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan kaksi ensimmäistä ovat olleet tapaturmaperäisiä ja kaksi jälkimmäistä eivät.

Kuvattu tapaturmamekanismi voisi Kiviojan mukaan periaatteessa yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan olla riittävä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen vamman myös ennestään terveeseen olkapäähän. Vakuutetulle tapaturmassa 1.3.2012 syntyneisiin vammoihin tai niiden paranemisen pitkittymiseen on Kiviojan mielestä olennaisesti kuitenkin vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli rtg-kuvauksessa todettu olkaluun nouseminen kiinni olkalisäkkeeseen, jolloin välistä kiertäjäkalvosin on kulunut pois, sekä olkanivelen nivelrikko.

Vakuutetulle ei Kiviojan mukaan ole jäänyt tapaturmasta 1.3.2012 lääketieteellistä pysyvää haittaa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen mukaan arvioituna.

Vakuutusyhtiön kirjelmä

Vakuutusyhtiö toistaa lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksianntamisen jälkeen toimitetussa kirjelmässä asiassa aikaisemmin esittämäänsä.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutettu vaatii korvausta pysyvästä haitasta 1.3.2012 sattuneen tapaturman perusteella. Vakuutusyhtiön mielestä vakuutetulle ei ole jäänyt tapaturmasta 1.3.2012 johtuvaa pysyvää haittaa.

Vakuutusehdot

200.0 Käsitteet

Tapaturma

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, jo­ka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

200.1 Korvaukset

Valittu vakuutusturva on merkitty vakuutuskirjaan. Korvausta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa olleiden vakuutusehtojen, -turvien ja -määrien mukaisesti.

Korvaus hoitokuluista

Vakuutuksesta korvataan vakuutussopimuksen mukaiset, jäljempänä mainitut hoidosta syntyneet kulut siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.--

Vakuutuksesta ei korvata

Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan korvaus

Vakuutussopimuksen mukainen pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 %:n suurui­nen, sekä silmä- ja sormivammoissa vähintään 5 %:n suuruinen pysyvä, yleinen haitta.--

Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan pysyvän haitan korvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisu

Vakuutuslautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Korvausta hakevan on näytettävä, että tämä syy-yhteys on olemassa.

Jos korvauksenhakijan selvitystä syy-yhteyden olemassaolosta on pidettävä riittävän vakuuttavana, on vakuutuksenantajan velvollisuutena näyttää, että tila ja hoidontarve johtuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden selvittäminen perustuu yleisen tason lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä samalla käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyden todennäköisyyttä arvioitaessa ensisijaisesti kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Syy-yhteyttä ei voi pitää toteennäytettynä vain ajallisen yhteyden johdosta, eli sen johdosta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetulla on todettu tapaturman 1.3.2012 jälkeen muun muassa laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, nivelrikkomuutoksia, olkavarren toimimattomuutta sekä laaja-alainen verenpurkauma. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan verenpurkauma ja olkavarren toimintavajaus ovat tapaturmaperäisiä eli johtuvat tapaturmasta 1.3.2012.

Vakuutetun olkapään tilasta saatujen tietojen perusteella on lautakunnan mielestä hyvin todennäköistä, että vakuutetulla todettuun kiertäjäkalvosimen repeämään ovat olennaisesti vaikuttaneet muut syyt kuin tapaturma 1.3.2012. Vakuutetulla on todettu olkaluun nousseen ylös kiinni olkalisäkkeeseen, lihasten vetäytymistä ja nivelrikkoa, eikä mikään edellä mainituista ole lautakunnan saaman käsityksen mukaan voinut syntyä tapaturman eli kuvatunlaisen sähköiskun johdosta.

Lautakunta toteaa, että vaikka E-lääkärinlausunnossa 6.8.2012 on todettu vakuutetulle jääneen pysyvää haittaa haittaluokkien 4-5 tasoisesti, on huomioitava, että tämä haittaluokka-arvio on tehty vakuutetun kokonaistilanne huomioiden. Koska vakuutetulla todettuja kaikkia vammoja ei ole pidettävä tapaturmasta 1.3.2012 johtuvana, ei tätä haittaluokka-arviota voida pitää lähtökohtana arvioitaessa vakuutetulle tapaturmasta 1.3.2012 jäänyttä pysyvää haittaa.

Lautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että tapaturmaperäisistä vammoista eli verenpurkaumasta sekä olkavarren toimintahäiriöistä tapaturman jälkeen ei voida katsoa jääneen sellaista pysyvää haittaa, joka tulisi korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Lautakunta katsoo edellä todetun johdosta, että vakuutusyhtiön päätös on ehtojen mukainen eikä se siten suosita lisäkorvauksia yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Sario ja Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA