Tapahtumatiedot

Korvaushakemuksen 5.4.2012 mukaan A (syntynyt 1997) oli ollut 31.3.2012 lentopallopelissä. Kun A oli tehnyt pallontavoittelutilanteessa sivuttaisliikettä, hänen polvensa oli vääntynyt sisäänpäin. 5.4.2012 yhtiöön sähköisellä viestillä toimitetun lisäselvityksen mukaan A oli takakenttäkierrossa viitospaikalla nostamassa vastapuolen hyökkäystä. Pallo tuli sen verran vinosti, että hänen täytyi tehdä sivuttaisliike ja polvi petti alta. Hänen vasen polvensa vääntyi sisälle päin ja vamma syntyi. A lensi lattialle pyllylleen ja ei saanut palloa nostettua passarille.

Korvausta A:n polvilumpion sijoiltaanmenosta ja sen tarvitsemista hoidoista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 2.5.2012, minkä lisäksi yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on käsitellyt asiaa 8.8.2012.

Yhtiö on evännyt korvauksen polven hoidoista sillä perusteella, että 31.3.2012 sattunut tapaturma on ollut vähäenerginen. Lääkärikäynnin merkinnässä 4.4.2012 ei ole mainintaa verenpurkaumasta, turvotuksesta tai nivelnestelisästä, joka viittaisi sellaiseen tuoreeseen vammaan, joka olisi voinut aiheuttaa lumpion sijoiltaanmenoa.

Magneettitutkimuksessa 10.4.2012 ja toimenpiteessä 26.4.2012 ei ole todettu mitään repeämiä tai muitakaan tapaturmaisia löydöksiä. Lumpiota tasapainottavan pidikesiteen on todettu puuttuvan kokonaan ja mediaalinen tukirakenne on todettu löysäksi. A:n polven hoidon tarve johtuu rakenteellisesta viasta aiheutuvasta polvilumpion epävakaudesta eikä tapaturmasta. Tämän johdosta korvausta hoitokuluista ei makseta.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A on harrastanut lentopalloa jo pitkään eikä hänellä ole ollut mitään viitteitä polven sijoiltaan menemisestä aiemmin. Magneettikuvasta ei näkynyt polvilumpion jänteen vauriota, mutta koska polvi ei pysynyt paikoillaan, päädyttiin tähystysleikkaukseen. Leikkauksen jälkeen ortopedin mielestä polvikulmat ja linjat eivät viittaa rakenteelliseen vikaan.

Vakuutusyhtiön kannanotot, joiden mukaan polvessa ei olisi ikinä ollutkaan polvilumpion tukisiteitä, ovat täysin mahdottomia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen toistaen olennaisesti samat seikat kuin aiemminkin.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

- vahinkoilmoitukset 4.4.2012 ja 5.4.2012

- A:n sähköpostiviestejä ja lisäselvityksiä vakuutusyhtiölle

- E-lausunnot 4.4.2012, 12.4.2012, 24.4.2012

- sairauskertomusmerkintä 12.4.2012

- leikkauskertomus 26.4.2012

- leikanneen ortopedin lausunnot 14.6.2012 ja 12.9.2012

- magneettikuvauslausunto 10.4.2012

- vakuutusyhtiön lääkärin muistioita

- vakuutusehdot.

A oli käynyt lääkärissä 4.4.2012. Tuolloin epäiltiin eturistisiteen ja sisemmän nivelkierukan vauriota ja A ohjattiin magneettitutkimukseen.

Magneettikuvauksessa 10.4.2012 ei todettu vaurion merkkejä eikä merkittävää poikkeavuutta. Hoitaneen lääkärin tulkinnan 12.4.2012 mukaan MPFL-jänne näkyi magneettikuvauksessa huonosti. Hänen arvionsa mukaan todennäköisesti oli kuitenkin kysymys polvilumpion tipahtamisesta pois paikoiltaan. A:lle ehdotettiin MPFL-rakenteen korjausta leikkauksessa.

Leikkauskertomuksessa 26.4.2012 on todettu, että minkäänlaista MPFL-rakennetta ei ollut tunnistettavissa ja keskeinen polvilumpion pidäkeside (retinaculum) oli löysä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon lääketieteen ja kirur­gian tohtorilta, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja on antanut pyydetyn lausunnon 17.10.2013.

Kivioja on katsonut, että tapahtumakuvauksen perusteella kyseessä on ollut oma tahdonalainen liike pelitilanteessa ilman äkillistä ulkoista tekijää. Polven sisäänpäin kiertyminen/vääntyminen voidaan kertojasta ja kuulijasta riippuen ymmärtää monella tavalla. Polvilumpion sijoiltaanmeno tapahtuu ylivoimaisesti tavallisimmin polven ulkosyrjälle. Tällöin polven sisäpuolen lumpiota tukevat rakenteet repeävät. Mitään tällaista ei ole kuvattu ensimmäisessä kliinisessä tutkimuksessa eikä todettu magneettikuvauksessa. Vastaanottokäynnillä 4.4.2012 mainitaan polvilumpio 0.

Polvilumpion sijoiltaanmeno tapahtuu tyypillisimmin polven koukkuasennossa ja polvi jää lukkoon tähän asentoon. Osittainen/palautuva sijoiltaanmeno on vaikeammin todennettavissa. Tässä tapauksessa alkuperäisin kuvaus polven yliojennusvammasta ei sovi polvilumpion sijoiltaanmenon aiheuttajaksi. Magneettikuvaus on tehty kahden viikon ja leikkaus neljän viikon sisällä vammasta. On lääketieteellisesti mahdotonta, että rakenteellisesti aikaisemmin terve polven MPFL-nivelside olisi kokonaan noin lyhyessä ajassa hävinnyt. Leikkauskertomuksen kuvauksen perusteella polvessa on merkittävä rakenteellinen vika eli siitä puuttuu MPFL-rakenne kokonaan. Polvilumpion tuoreen sijoiltaanmenon osoittamiseksi tavanomaista ns. Laurinin projektio­tutkimusta ei ole tehty. Polvilumpion ensimmäisen sijoiltaanmenon tavanomainen hoitokäytäntö ei ole välitön leikkaus.

Kivioja on todennut, että 31.3.2012 sattunut tapahtuma ei käytettävissä olevan kuvauksen mukaan ole mahdollisesti ollut riittävä aiheuttamaan polvilumpion sijoiltaanmenoa. Sanan ”mahdollinen” käyttämistä Kivioja on perustellut sillä, että tapahtumakuvauksia on esitetty niin monta erilaista.

A:lla on todettu Kiviojan mielestä leikkauskertomuksen perusteella tapaturmasta riippumaton polvilumpion sijoiltaanmenolle altistava rakenteellinen vika eli MPFL-rakenteen täydellinen puuttuminen. Tämä MPFL-jänteen puuttuminen on 31.3.2012 sattuneen tapahtuman merkittävä taustavaikuttaja eli syy. Se ei kuitenkaan ole tuon tapahtuman seuraus.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehdon 3.2 perusteella korvataan tapaturman aiheuttamia hoitokustannuksia.

Ehdon 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.

Ehdon 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko A:lla tapaturman 31.3.2012 jälkeen todetut polvilumpion sijoiltaanmeno sekä tästä johtuneet polven kiputilat ja hoidon tarve aiheutuneet korvaukseen oikeuttavalla tavalla tuosta tapaturmasta.

Yleisiä näkökohtia syy-yhteyden arvioinnista

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Tapauksen arviointi

Lautakunnan käytettävissä olevan aineiston perusteella A:lle ei ole tapahtunut 31.3.2012 sattuneen tapaturman yhteydessä sellaista polven kiertymis- ja vääntymisvammamekanismia, joka olisi tyypillisesti ollut omiaan aiheuttamaan polvilumpion menemistä sijoiltaan.

Magneettitutkimuksessa ja myöhemmin 26.4.2012 tehdyssä leikkauksessa on todettu, että A:lla on polvilumpion rakenteellinen vika, eli A:lta on puuttunut polvilumpiota paikallaan pitävä MPFL-nivelsiderakenne. Kuten leikkauksen suorittaneen ortopedin lääkärinlausunnoissa on todettu, A:n polvessa ei kuitenkaan ollut mitään muita polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia rakenteellisia vikoja.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n polvilumpion kiputilat sekä hoidon ja tutkimusten tarve ovat johtuneet 31.3.2012 sattuneesta tapaturmasta riippumattomasta A:n polvilumpion rakenteellisesta heikkoudesta eli polvilumpiota tukevan MPFL-jännerakenteen puuttumisesta. Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on todettu olevan lääketieteellisesti mahdotonta, että MPFL-jänteen vaurio/puuttuminen olisi voinut aiheutua tapaturman 31.3.2012 seurauksena siinä lyhyessä ajassa, joka oli kulunut tuosta tapaturmasta magneettitutkimukseen ja leikkaukseen.

Käytettävissä olevan selvityksen valossa on siten perusteltua päätyä siihen, että A:lla kiputilaa ja hoidon tarvetta aiheuttanut polvilumpion sijoiltaan meneminen on aiheutunut hänen polvensa rakenteellisesta heikkoudesta eikä tapaturmasta. Kysymys ei siten ole tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavista kustannuksista.

Kuten asiantuntijalausunnossa on todettu, polvilumpion sijoiltaanmeno tapahtuu ylivoimaisesti tavallisimmin polven ulkosyrjälle. Tällöin polven sisäpuolen lumpiota tukevat rakenteet repeävät. Mitään tällaista ei ole kuvattu ensimmäisessä kliinisessä tutkimuksessa. Asiantuntijalausunnon mukaan tässä tapauksessa alkuperäisin kuvaus polven yliojennusvammasta ei myöskään sovi polvilumpion sijoiltaanmenon aiheuttajaksi.

Tapaturmamekanismin lievyys sekä sen sopimattomuus aiheuttamaan tyypillisesti polvilumpion sijoiltaan menemistä puoltavat myös johtopäätöstä, jonka mukaan A:n polvilumpion sijoiltaan menemiselle on ollut jokin muu syy kuin tapaturma. Näin ollen on perusteltua päätyä myös siihen, että magneettitutkimuksen tai tähystysleikkauksen suorittaminen ei ole ollut perusteltua sen selvittämiseksi, onko A:lle aiheutunut jokin mahdollisesti tapaturmaisesti syntynyt polven vamma. Sanotut toimenpiteet eivät siten tule korvattaviksi myöskään tapaturmavamman perusteltuina selvittelykuluina.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvausratkaisua asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Niemi ja Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA