Tapahtumatiedot

Vakuutettu (synt. 1956) lähti lomamatkalle Dubrovnikiin 3.5.2013. Vakuutetulla on ollut vuodesta 2009 lähtien eteisvärinätaipumusta, johon hänellä on ollut lääkitys. Matkan aikana vakuutettu sai eteisvärinäkohtauksen, jonka vuoksi hän joutui 5.5.2013 hakeutumaan paikalliseen sairaalaan hoidettavaksi. Vakuutetulle tehtiin sairaalassa sähköinen rytmin tasaus. Vakuutettu haki 14.6.2013 korvausta matkalla aiheutuneista sairaudenhoitokuluista, taksikuluista sekä matkan keskeytymisestä ammattiliiton ottamasta matkavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on 3.7.2013 päivätyssä korvauspäätöksessään evännyt korvauksen vedoten siihen, että kyseessä ei ole matkalla alkanut sairaus eikä ehtojen mukainen ennen matkaa olleen sairauden odottamaton paheneminen, koska rytmihäiriön estolääkityksen haku ja hoito ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Hän on lähtenyt matkalle täysin terveenä ja kolmantena matkapäivänä hän on herännyt rytmihäiriötuntemukseen ja hakeutunut sairaalahoitoon. Vakuutettu vetoaa vakuutusyhtiön matkavakuutusoppaassa esitettyyn esimerkkitapaukseen sepelvaltimotaudin pahenemisesta matkan aikana. Esimerkkitapauksessa ensiapuluonteisen hoidon kulut matkalla ovat vakuutuksesta korvattavia. Vakuutettu pitää omaa tapaustaan esimerkkitapaukseen rinnastettavana ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan ensiapuluonteisen hoidon, joka hänen tapauksessaan tarkoittaa syntyneitä sairaalakuluja kokonaisuudessaan.

Vakuutettu kiistää eteisvärinätaipumukseen liittyvän hoidon olleen kesken matkalle lähdettäessä tai hänellä olleen käynnissä lääkekokeilun. Vakuutettu ihmettelee, onko hän kokonaan ilman matkustajavakuutuksen turvaa eteisvärinätaipumuksensa vuoksi. Sairastuminen matkalla on ollut ennalta-arvaamaton ja odottamaton. Vakuutettu esittää epäilyksensä myös siitä, että hoitokulujen suuruus noin 2000 euroa on vaikuttanut siihen, ettei vakuutusyhtiö ole korvannut kuluja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetulla on todettu kohtauksittain etenevä eteisvärinä 2009. Vakuutetun kotipaikan sairaalan merkinnöistä ilmenee, että vakuutettu on saanut useita kohtauksia talven 2012 – 2013 ja kevään 2013 aikana. Vakuutetulle on tehty useita sähköisiä rytminsiirtoja ja lääkitystä on muutettu useampaan otteeseen. Kardiologin lausunnon mukaan eteisvärinälle on tyypillistä kohtausten vaikea ennustettavuus ja toistuminen. Kardiologin mukaan riittävän hyvää hoitovastetta ei ollut löydetty 31.7.2013 mennessä.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetulla ennen matkan alkamista ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus, jonka vuoksi jo vuonna 2009 oireillutta eteisvärinää ei voida pitää matkasairautena. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ole myöskään vakuutusehdoissa tarkoitettu vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden pahenema, joka edellyttää sitä, että paheneminen ei ole ollut todennäköistä eikä odotettavissa. Vakuutusyhtiön mukaan on lääketieteellisesti katsoen todennäköistä ja ennalta-arvattavaa, että kohtaukset tulevat toistumaan, varsinkin kun sairaus ei ole hyvässä hoitotasapainossa.

Vakuutusyhtiö vetoaa myös siihen, ettei hoitokuluja korvata sairauden pahenemisena myöskään silloin, kun sairauden tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä. Ottaen huomioon kohtauksien määrä ja tiheys sekä lääkityksen vaihtaminen useampaan otteeseen, vakuutusyhtiö katsoo, että toimivaa hoitoa eteisvärinään ei ole löydetty matkalle lähtiessä ja hoito on ollut kesken. Päätöksessä viitatulla lääkekokeilulla yhtiö on tarkoittanut sitä, että sopivaa lääkitystä ei ole saatujen selvitysten perusteella löydetty, eikä käytössä olleen lääkkeen toimivuudesta ole ollut varmuutta vakuutetun osalta. Lääkityksen osalta on vakuutusyhtiön mukaan etsitty sopivaa hoitotasapainoa.

Vakuutusyhtiön matkavakuutusoppaan esimerkkitapaus ei yhtiön mukaan ole rinnastettavissa vakuutetun tapaukseen, koska esimerkkitapauksessa puhutaan tilanteesta, jossa sepelvaltimotauti pysyy hallinnassa lääkityksen avulla, eikä aiheuta muita toimenpiteitä, kuin säännöllisen ja hyväksi havaitun lääkityksen jatkamisen. Vakuutetun tapauksessa hoitotasapainoa ei ole löytynyt ja kohtaukset ovat olleet toistuvia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun matkalla saamaa eteisvärinäkohtausta pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamana matkasairautena tai ennen matkaa olleen sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

”Matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksynyt lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.”

”3.3.1 Korvaus hoitokuluista

(…)Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden (1) viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.”

Asian arviointi

Vakuutetulla on havaittu taipumusta eteisvärinäkohtauksiin vuodesta 2009 alkaen. Kohtauksia on tullut Vakuutuslautakunnalle toimitettujen sairauskertomusten perusteella vuosina 2011 ja 2012 kolme kertaa vuodessa. Alkuvuoden 2013 aikana kohtausten esiintyminen on tihentynyt ja kohtauksia on ollut kolmen kuukauden aikana kuusi kertaa, joista viimeisin sähköisen rytminsiirron vaatinut kohtaus on ollut alle kuukausi ennen matkalle lähtöä. Eteisvärinätaipumuksen hoitamiseksi vakuutetulla on ollut jatkuva lääkitys. Lääkityksenä käytettävää valmistetta vaihdettiin tammikuussa 2013 flenkainidista dronedaroniin. Lääkkeen vaihdon jälkeen kohtauksia alkoi tulla useammin. Lääkitystä muutettiin takaisin flenkainidiin vakuutetun matkalta paluun jälkeen 13.5.2013, koska vakuutettu oli kokenut flenkainidin teholtaan paremmaksi kohtausten estämisessä.

Vakuutusehtojen mukaan matkasairautena pidetään sairautta, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla on havaittu taipumus kohtauksittain esiintyvään eteisvärinään jo vuosia ennen matkalle lähtöä. Lisäksi hänellä on ollut sairauden hoitoon pysyvä lääkitys. Koska sairaus on alkanut ennen matkaa, kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulla jo ennen matkaa olleen sairauden pahenemisen vuoksi tarvittavan akuutin ensiapuluonteisen hoidon korvattavuus matkakohteessa edellyttää, että sairauden paheneminen ei ole ollut yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan todennäköistä tai odotettavissa. Lisäksi pahenemisen tulisi olla äkillistä ja odottamatonta.

Vakuutetun eteisvärinätaipumus on ollut kohtauksittain oireilevaa tyyppiä. Vakuutetun tilanne on kehittynyt alkuvuoden 2013 aikana dronedaronilääkityksen aikana siten, että sähköisen rytminsiirron vaatineiden kohtausten välillä on ollut keskimäärin alle kolme viikkoa aikaa. Vakuutuslautakunta katsoo, että lääkkeen vaihdon jälkeen tihentynyt kohtausten esiintymistahti huomioon ottaen, kohtauksen saaminen matkalla on ollut odotettavissa, eivätkä pahenemisen aiheuttamat hoitokulut siten ole vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattavia.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rusanen, puheenjohtaja
Koskinen, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Korpiola
Karimäki