Tapahtumatiedot
A (synt. 1948) oli vahinkoilmoituksensa mukaan ollut poimimassa mustikoita 31.7.2011. Hän oli laittanut kourallisen mustikoita suuhunsa eikä ollut huomannut, että mustikoiden mukana meni suuhun kirjavasiipinen paarma. Paarma oli pistänyt vasemmalle puolelle kurkkuun, minkä seurauksena A:lle oli kehittynyt eräiden lääkäriarvioiden ja A:n oman käsityksen mukaan streptokokki-infektio. Tätä infektiota hoidettiin siten, että A:n kurkkuun kehittynyt nielupaise, joka todettiin 3.8.2011, oli avattu klaffauksella, minkä lisäksi A:lle oli annettu sairaalassa suonensisäisesti antibioottihoitoa. Tämän jälkeen vaivaa oli hoidettu suun kautta otettavin antibiootein. Myöhemmin A:lle kehittyi hiivasieni, joka edelleen aiheutti A:lle lääkärinhoidon tarvetta.
Korvausta hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätökset
Vakuutusyhtiö on antanut 10.8.2012 korvauspäätöksen, jossa yhtiö on evännyt kaikki korvaukset sillä perusteella, että mitään vakuutusehtojen määrittelemää tapaturmaa ei ole kuvattu sattuneeksi, vaan hoitokulut ovat aiheutuneet sairauden eli nielutulehduksen hoidosta.
Myöhemmin vakuutusyhtiö on antanut 5.11.2012 korvauspäätöksen tuolloin käytettävissään olleen 18.10.2012 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella. Yhtiö on muuttanut kantaansa siltä osin, että yhtiö on nyt katsonut vakuutusehtojen mukaisen tapaturman (paarman pisto) sattuneen. Näin ollen yhtiö on maksanut tapaturmavamman hoitona ensimmäisestä lääkärikäynnistä sekä kyseisellä käynnillä määrätyistä lääkkeistä aiheutuneet kustannukset.
Vakuutusyhtiö on kuitenkin edelleen katsonut, että myöhemmät hoitokulut ovat aiheutuneet muusta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta eli nielutulehduksesta ja sen seurauksista. Mikäli kuitenkin päädyttäisiin siihen, että todetut löydökset ovat syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan eli paarman pistoon, ei korvausta silti voitaisi suorittaa, koska vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata hyönteisen pureman tai piston aiheuttamaa tartuntatautia tai sairautta seurauksineen. Tällä perusteella 1.8.2012 jälkeen aiheutuneista kuluista ei voida maksaa myöskään korvausta.
Valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A:n käsityksen mukaan paarman pisto aiheutti kurkkupaiseen ja pitkän antibioottilääkityksen, mikä puolestaan johti hiivasienen kehittymiseen elimistöön, jota hoidettiin seuraavaan kevääseen asti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan A:n vaivat eivät ole syy-yhteydessä paarman pistoon 31.7.2011. Lääketieteellisen käsityksen mukaan streptokokin aiheuttaman nielutulehduksen tyypillisiä oireita ja löydöksiä ovat oireiden nopea alku, kurkkukipu, yli 38o:een kuume, nielurisojen valkoiset peitteet, pilkut tai katteet, kaulan aristavat ja turvonneet imusolmukkeet sekä päänsärky. Nielutulehduksen yleisin komplikaatio on nielupaise.
Saatujen lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla ei ole todettu mitään tapaturmaisia löydöksiä, vaan tapaturmasta riippumaton nopeasti alkava infektiosairaus, joka ei vakuutusyhtiön käsityksen mukaan ole syy-yhteydessä mahdolliseen paarman pistoon. Mikäli lautakunta kuitenkin päätyisi siihen, että nielutulehdus ja siitä seuranneet sairausperäiset löydökset olisivat syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan eli paarman pistoon, ei korvausta silti tule vakuutusehtojen perusteella maksettavaksi, sillä vakuutuksesta ei korvata hyönteisen tai punkin pureman tai piston aiheuttamaa tartuntatautia tai sairautta seurauksineen. Tällä perusteella yhtiö pystyy 5.11.2012 antamassaan hylkäävässä korvauspäätöksessä siltä osin, kuin on ollut kysymys 1.8.2012 jälkeisistä hoidoista.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään
- A:n selvitys vakuutusyhtiölle 1.8.2011 (päivätty 30.7.2012)
- sairauskertomusmerkinnät 1.8.2011 – 22.2.2012
- vapaamuotoinen lääkärinlausunto 18.10.2012
- korvaushakemus 2.11.2012
- A:n kanssa mustikassa olleen henkilön allekirjoittama lausuma
- Vakuutusehdot.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Ehdon 3.2 mukaan vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin, kun niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.
Ehdon 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. hyönteisen tai punkin pureman tai piston aiheuttamaa tartuntatautia tai sairautta seurauksineen.
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle maksettava hoitokulukorvausta enemmältikin kuin vain vakuutusyhtiön myöntämin tavoin ensimmäiseltä hoitokerralta.
Tapauksen arviointi
A:n esittämä korvausvaatimus on perustunut siihen, että hänelle on tullut 31.7.2011 paarman puremasta aiheutunut streptokokki-infektio, jota oli hoidettu paise avaamalla sekä suonensisäisellä antibioottihoidolla. Tämän seurauksena on kehittynyt hiivasieni, joka on edelleen edellyttänyt lääketieteellisiä hoitotoimenpiteitä.
Vakuutusehtojen perusteella ei korvata sairaudesta aiheutuneita hoitokuluja. Siltä osin kuin A:n streptokokki-infektio edellä kuvatuin tavoin jatkuneine seurauksineen ja hoidontarpeineen on mahdollisesti aiheutunut A:n esittämin tavoin paarman pistosta, on rajoitusehdon 4.2.1 mukaan kysymys kuitenkin tilanteesta, joka jää vakuutusturvan korvauspiirin ulkopuolelle. Ehtokohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata hyönteisen tai punkin pureman tai piston aiheuttamaa tartuntatautia tai sairautta seurauksineen.
Asian joka tapauksessa ratketessa edellä lausutulla perusteella, lautakunnan on tarpeetonta arvioida yksityiskohtaisemmin sitä, ovatko A:n vaivat olleet syy-yhteydessä hyönteisen eli paarman pistoon vai eivät. Kummassakin tapauksessa aiheutuneet sairaudenhoitokulut jäävät vakuutusturvan piirin ulkopuolelle.
Johtopäätös
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävän korvauspäätöksen lopputulosta vakuutusehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA