Tapahtumatiedot
A:lle (synt. 1968) oli myönnetty hänen antamansa terveysselvityksen perusteella lainaturvavakuutus 24.2.2010. A oli vakuuttanut terveysselvityksessä olevansa terve.
A oli ollut edeltävästi 22.11.2006 auto-onnettomuudessa ja hän oli hakenut 26.6.2012 lainaturvavakuutuskorvausta perustuen tuossa auto-onnettomuudessa saamiensa vammojen myöhäisvaikutuksiin.
Vakuutusyhtiön päätös
Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 19.9.2012. Yhtiö on evännyt korvauksen katsoen, että A oli laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa 24 §:n 2 momentissa tarkoitetuin tavoin vähäistä suuremmalla huolimattomuudella.
Yhtiön hankkimista sairauskertomusasiakirjoista on ilmennyt, että A oli ollut auto-onnettomuudessa 22.11.2006. 8.6.2009 jälkioireistona on ollut lievä spastinen hemipareesi sekä sentraalinen neuropaattinen kipu. Säännöllisesti lääkityksenä on ollut Zymbalta, Levotzin, Lyrica, Efedrin ja Risolid-lääkitykset mm. neuropaattiseen kipuun. Lisäksi A on tarvinnut ylläpitävää fyysistä kuntoutusta sekä kipukuntoutusta.
31.7.2009 merkinnästä ilmenee, että A oli ollut sairauslomalla kallonsisäisen vamman myöhäisvaikutuksien vuoksi ainakin ajalla 31.7. – 31.12.2009. A oli ollut kontrollissa 14.1.2010 neurologian vastaanotolla ja seuraava kontrolli oli sovittu 1 – 2 kuukauden päähän, jossa kontrollissa A oli käynyt 25.2.2010.
Terveysselvityksessä A oli vakuuttanut olevansa terve eli hän ei kärsi mistään ajoittaisestakaan sairaudesta tai vaivasta eikä ole sellaisen johdosta käynyt 12 kuukauden aikana tutkimuksissa tai kontrolleissa.
Mikäli yhtiöllä olisi ollut tiedossa A:n sairaushistoria, ei lainaturvavakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Näin ollen yhtiö on vastuusta vapaa. Yhtiö on irtisanonut vakuutuksen ja palauttanut vakuutusmaksut.
Valitus
A on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A on katsonut, että hän on ollut kolarin 2006 jälkeen hyvässä kunnossa. Ainoastaan sen jälkeen, kun hän oli asioinut pankissa (liittyen nyt tehtyyn lainaturvahakemukseen) oli tilanne pahentunut sen johdosta, että A:lla oli ollut työperäistä stressiä työpaikkansa johtajan kanssa ja työsyrjinnästä sekä työpaikalla aiheutuneesta tappelusta. Näistä seikoista johtuen A:n terveydentilassa on tapahtunut heikkenemistä.
Vakuutusvirkailija ei käynyt läpi terveysselvityksen sisältöä eikä A:lta myöskään kysytty mitään lääkärintodistuksia tai määräyksiä terveysselvityksen antamisen yhteydessä. A katsoo, että hänelle kuuluu vakuutusehtojen mukainen korvaus.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö on antanut vastineen 30.11.2012. Yhtiö kiistää vaatimuksen. Yhtiö viittaa sairauskertomusmerkintöihin 27.3., 29.5., 5.9., 31.7. ja 4.9.2009 sekä merkintään 14.1.2010. Mikäli yhtiöllä olisi ollut tieto A:n mainituista merkinnöistä ilmenevästä sairaushistoriasta vakuutushakemusta edeltäneen 12 kuukauden aikana, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Yhtiöllä on ollut näin ollen oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnan käytettävissä on ollut
- korvaushakemus
- korvauspäätös
- pkl-merkintä 6.11.2007
- vakuutusehdot 4.3.2009
- lainaturvahakemus / terveysselvitys 24.2.2010
- neurologian sairauskertomusmerkintöjä 23.1.2009 – 23.9.2010
- B-lausunto 24.2.2011
- hoitopalaute kipupoliklinikalta 29.6.2011
- E-lausunnot 31.8.2011, 5.1. ja 30.3.2012.
Sairauskertomusmerkinnästä 27.3.2009 ilmenee, että A oli hakeutunut kontrolliin edelleen hallitsevien kipujentilojen johdosta. Hän oli saanut niihin helpotusta TNS-laitteella. Uupumusoireita oli ollut etenevästi. Erilaista lääkitystä oli käytetty. Väsymysoireille ei löytynyt selitystä työterveyshuollossa otetuista kokeista. A oli taistellut sinnikkäästi uupumusherkkyyttä vastaan. A:lle oli anottu erityisluvalla Modafiniiliä 100 mg 1-2 tbl/pvä ja A oli ollut halukas yrittämään taas töissä 1.4.2009 alkaen, mistä olisi positiivisia kokemuksia. A oli jatkanut efedriinin käyttöä kunnes oli saanut uuden lääkkeen. Kipulääkitys oli pidetty toistaiseksi ennallaan.
A oli käynyt kipuoireyhtymänsä vuoksi neurologian vastaanotolla 29.5.2009 ja kontrollissa 8.6.2009, jolloin on merkitty, että ”jälkioireistoa hallitsee oikean puolen basaalisen ICH:n jälkitilana lievä vasen spastinen hemipareesi sekä sentraalinen neuropaattinen kipu. Lisäksi on tullut diffuusiin vammaan liittyen kognitiivistä oireilua, neuropsykiatristakin oireilua. Väsymysherkkyyttä, jota pystynyt kompensoimaan sinnikkyydellä ja peräänantamattomalla luonteella sekä hyvällä fyysisellä kunnolla. Tarvitsee säännöllistä useaa neuropaattisen kivun lääkettä. Unilääkettä, ylläpitävää fyysistä ja kipukuntoutusta. Kokonaishaitta sijoittuu keskivaikean ja vaikean rajamaille, arvioin mukaan hl 10”.
Kiputiloista sekä erilaisista neurologisista ja neuropsykologisista oireista on sairauskertomuksissa merkintöjä myös päivämäärillä 31.7., 4.9.2009 ja 14.1.2010.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Terveysselvitys
Terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutuksenottaja terve, eli hän ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista, kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.
Terveysselvityslomakkeessa on todettu, että jos vakuutuksenottaja ei voi vastata myöntävästi, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa vakuutuksenottajan tulee ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan.
A on vastannut hänelle esitettyyn kysymykseen myöntävästi.
Lainkohdat
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön hänelle terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Jos A on laiminlyönyt tämän velvollisuutensa, jatkokysymyksenä on, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus sen johdosta evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.
Tapauksen arviointi
Terveysselvityksen kysymyksessä on edellytetty, että A ei kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole minkään vaivan, vamman, taudin tai sairauden takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole edes tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta.
Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on ollut huomattavan vaikea-asteinen neurologinen ja neuropsykologinen sairaudenkuva 12 kuukauden aikana ennen nyt puheena olevan 24.2.2010 annetun terveysselvityksen jättämistä. Lautakunta ei pidä uskottavana, että A olisi terveysselvityksen selvästä kysymyksestä huolimatta voinut perustellusti erehtyä, että hänen tuo terveyshistoriansa kuluneen 12 kuukauden aikana olisi oikeuttanut hänet vastaamaan olevansa terve. Merkitystä ei ole sillä, että vakuutustoimihenkilö mahdollisesti ei ole erityisesti kehottanut A:ta kiinnittämään huomiota terveysselvitykseen ja A:n sairaushistoriaan.
A:n edeltävä sairaushistoria huomioon ottaen hänen tiedonantovelvollisuutensa laiminlyöntiä on pidettävä vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentissa tarkoitetuin tavoin vähäistä suurempana. Kuten terveysselvityslomakkeesta ilmenee, mikäli A ei olisi vastannut kysymykseen myöntävästi, hänelle ei olisi myönnetty vakuutusta lainkaan. Yhtiö on tällä perusteella ollut vastuusta vapaa alusta lukien. Yhtiöllä on tällä perusteella ollut myös oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.
Johtopäätös
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua vakuutussopimuslain mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA