Tapahtumatiedot

Asunto-osakeyhtiön käyttämä palveluntarjoaja oli sopinut ryhmätapaturmavakuutuksesta, jossa vakuutettuina olivat vakuutussopimuksen määrittelyn mukaisesti asunto-osakeyhtiön asukkaat. Vakuutus on voimassa mm. asunto-osake­yhtiön piha-alueella ja siitä voidaan korvata mm. tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja.

Vakuutettu A:n (synt. 1951) päiväämättömän vahinkoilmoituksen mukaan häntä kohtasi 49. viikolla vuonna 2012 [3.-9.12.2012] vahinko piha-alueella. Vahinkoilmoituksen merkinnän mukaan hän haki korvausta tapaturman aiheuttamista hoitokuluista. Vahinkotapahtumaa koskevan kuvauksen mukaan kysymyksessä oli käsi- ja olkapääkipu. Lisäksi kuvauksessa viitataan lääkärintodistukseen.

A:n korvaushakemukseen liitetyn kirjelmän (alaotsikko: Perusteluja hakemuksen myöhäiseen hakemiseen vakuutusyhtiöltä) mukaan A:n oikea käsi ja olkapää kipeytyivät talonmiesvuorolla. Kirjelmän mukaan A yritti aluksi hoitaa kipua ja särkyä kotikonstein omilla särkylääkkeillä. A kertoo maininneensa pihapiirissä naapurille siitä, että nyt taisi mennä käsi. Naapuri kehotti A:ta hakeutumaan sairauslomalle, mutta koska A ei ole enää työelämässä, ei hän kirjelmän mukaan hakeutunut heti lääkäriin.

A:n mukaan hän ei tiennyt, että taloyhtiön vakuutus voisi hoitaa tällaisia asioita. Hänen tuttavansa oli kehottanut kysymään asiasta isännöitsijältä. Hän toimi näin ja häntä pyydettiin tekemään hakemus. A korostaa, että hän ei ollut tietoinen siitä, mitä pitäisi tehdä. Hän on ollut tietoinen taloyhtiön talkoita koskevasta vakuutuksesta, mutta ei talonmiesvuoroja koskevasta.

Vakuutusyhtiön päätös

Päätöksessä 8.7.2013 viitataan vakuutusehtoihin otettuun tapaturman määritelmään. Sen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, johon on annettu hoitoa 14 vuorokauden kuluessa tapaturman sattumisesta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

A:n selvityksen mukaan hänen olkapäänsä on kipeytynyt lumitöitä tehtäessä ja hän on käynyt lääkärissä ensimmäisen kerran maaliskuussa 2013. Kertomuksen perusteella olkapäälle ei ole tapahtunut mitään ulkoista ja ruumiinvamman aiheuttavaa tapahtumaa, johon olisi annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa. Kysymyksessä ei ole ehtojen mukainen tapaturma eikä hoitokuluja korvata.

Vakuutusyhtiö käsitteli asian A:n pyynnöstä uudelleen. Yhtiö ei muuttanut korvausratkaisuaan.

Valitus

A vaatii valituksessaan korvausta tapaturmasta aiheutuneista hoito­kuluista asunto-osakeyhtiön vakuutuksen perusteella. Valituksen mukaan A:lle on aiheutunut taloyhtiön talonmiesvuorolla tapaturma. Hän on joutunut lumitöitä tehdessään ponnistelemaan voimakkaasti työn­täessään lunta korkealle penkkoihin. A on tehnyt lumitöitä 6.­–9.12.2012 välisenä aikana. Lumitöiden seurauksena hänen oikea kätensä ja olkapäänsä kipeytyivät. A hoiti kipua aluksi reseptivapailla särkylääkkeillä ja kipugeeleillä, mutta joutui vaivojen pahennuttua menemään lääkäriin, jos­sa 15.3.2013 todettiin ns. "jäätynyt olkapää". Kysymyksessä on vakuutusehdoissa määritelty tapaturma. Mikäli tapahtumaa ei pidettäisi äkillisenä ja ulkoisena, täyttävät A:n vammat määritelmän tapaturmasta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntyneenä vammana.

A:n tapauksessa vakuutusehtoa, jonka mukaan henkilön on hakeuduttava lääkärin hoitoon 14 päivän kuluessa, ei tule soveltaa oi­keustoimilain 36 §:n nojalla. Tämä ehto ja asetettu lääkäriin ha­keutumisen aikaraja ovat selvästi kohtuuttomia, kun huomioidaan, minkälaises­ta vammasta ja olosuhteista A:n tapauksessa on kyse. A:n käsi ja olkapää kipeytyivät vähitellen pahemmin. Vammat eivät olleet heti tapahtumahetkellä niin voimakkaat, ettei kipujen kanssa olisi selvinnyt särkylääkkeillä ja kipugeeleillä. Olkapään jäätyminen onkin vaiva­na tyypiltään hitaasti etenevä eikä välttämättä aiheuta selkeää kiputilaa kuin vasta viikkojen päästä tapahtumahetkestä.

Valituksen mukaan 14 vuorokauden ehto on ollut A:lle täysin yllättävä ja olosuhteisiin nähden liian ankara. A ei ollut aluksi tietoinen, että taloyhtiöllä on näitä tapauksia varten va­kuutus. Vakuutuksista ei ollut informoitu taloyhtiön asukkaita esimerkiksi taloyh­tiön tiedotteissa, joissa on tuotu tarkkaan esille asukkaiden velvollisuus hoitaa talonmiesvuoronsa tarkkoine tehtävineen. Vakuutusyhtiö tai vakuutuksenottaja ei ole kiinnittänyt asunto-osakeyhtiön huomiota vakuutusehtojen ankaruuteen 14 vuorokauden ehdon kohdalla, mikä olisi tällaisen ankaran ehdon soveltamisen ehdoton edellytys.

Vakuutusyhtiön vastine

Vahinkotapahtuma ja tapaturman määritelmä

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtojen kohdan 5 tapaturman määritelmään. A ei ole osoittanut, että hänelle olisi sattunut ehtojen mukaista tapaturmaa. Hänen korvaushakemuksessaan ei kuvata mitään tapahtumaa, joka täyttäisi tämän tapaturman määritelmän. Olkapään kiputilan muodostuminen kolmen päivän lumitöiden jälkeen ei ole äkillinen tapahtuma. Tapahtumatiedoissa ei ole kuvattu mitään yksittäistä äkillistä voimanponnistusta, jonka seurauksena kiputila olisi alkanut. Niissä ei ole myöskään kuvattu mitään ulkoista tapahtumaa, jonka seurauksena vamma olisi voinut syntyä. A:n korvaushakemuksessa ei ole pystytty yksilöimään sitä päivää, jolloin tämä tapahtuma tai tapaturma olisi sattunut, vaan vamman on katsottu olleen seurausta koko kolmen päivän lumityöurakasta. Tämä viittaa vahvasti siihen, että mitään tapaturmaksi ja äkilliseksi voimanponnistukseksi katsottavaa tapahtumaa ei ole sattunut.

Vastineen mukaan vakuutettu ei ole hakeutunut hoitoon 14 vuorokauden kuluessa, mikä yksinään on riittävä peruste katsoa, ettei kyseessä ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Vaatimus hakeutua hoitoon 14 vuorokauden kuluessa on tyypillinen vapaaehtoisille tapaturmavakuutuksille, eikä se ole yllättävä tai ankara. Tällaista ehtoa ei ole myöskään pidettävä kohtuuttomana. Sattuneella tapaturmalla ja hoitoon hakeutumisen ajankohdalla on vakuutusyhtiölle merkitystä arvioitaessa kuvatun tapaturman ja todetun vamman syy-yhteyttä.

A on hakeutunut lääkärinhoitoon ensimmäisen kerran 15.3.2013, jolloin sairauskertomusmerkintöjen mukaan hoitoon hakeutumisen syy on ollut "nyt muutaman viikon sisällä" kipeytynyt olkapää. Tämä tieto on ristiriitainen vakuutetun korvaushakemuksen kanssa, jonka mukaan kiputila alkoi joulukuussa 2012. Vakuutusyhtiön mukaan sen käytössä olevien sairauskertomusten mukaan A:n olkapäässä ei ole todettu mitään tapaturman aiheuttamaksi sopivaa vammaa. 15.3.2013 käynnillä vakuutetulla on todettu olkanivelen nivelpussitulehdus eli bursiitti, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan aiheutuu tyypillisimmin olkanivelen liiallisesta toistuvasta rasituksesta eikä äkillisestä tapaturmasta tai äkillisestä liikkeestä ja voimanponnistuksesta.

Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Vastineen mukaan kyseessä on ryhmävakuutus, jossa vakuutusyhtiö ei pidä luetteloa vakuutetuista henkilöistä. Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus määräytyy siten vakuutussopimuslain 76 §:n mukaisesti, jonka mukaan vakuutusta koskevia tietoja on annettava vakuutetuille "olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla". Asunto-osakeyhtiö on tehnyt päätöksen sen liittämisestä vakuutuksenottajan sopimaan maksulliseen etuohjelmaan, johon vakuutus sisältyy. Asunto-osakeyhtiö on liitetty osaksi etuohjelmaa 13.10.2011, jolloin yhtiön hallinnolle on toimitettu liitteenä esitettävä tiedote kiinnitettäväksi taloyhtiön ilmoitustaululle ja/tai jaettavaksi asuntoihin. Vakuutusyhtiöllä ei ole mahdollisuuksia valvoa sitä, miten taloyhtiön hallinto tosiasiassa tiedottaa asiasta asukkailleen. Lisäksi mahdollisen tiedonantovirheen käsillä ollessa vakuutus on lain mukaan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutetulla on ollut "aihetta olettaa". Vakuutettu ei ole ilmoituksensa mukaan ollut lainkaan tietoinen vakuutuksen olemassaolosta. Vakuutetulla ei siten ole voinut olla oletuksia vakuutusturvan sisällöstä tai tapaturman määritelmästä mukaan luettuna siihen sisältyvä 14 vuorokauden määräaika hoitoon hakeutumiselle.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu lääketieteellisenä selvityksenä A:n sairaus­kertomus, joka sisältää merkinnät päiviltä 15.3.2013 ja 21.5.2013. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu 21.5.2013 päivätty fysioterapialähete.

A:n potilaskertomuksen mukaan hän oli käynyt lääkärin vastaanotolla 15.3.2013. Potilaskertomukseen oli tulosyyksi merkitty olkapää ja esitiedoksi: ”Nyt muutaman viikon sisällä oikea olkapää kipeytynyt. Ylösnostotilanteessa kipu provosoituu. Jatkuvaa särkyä olkapäässä.” Käyntiä koskevan merkinnän mukaan kliinisessä tutkimuksessa A:n vointi oli varsin hyvä. Oikean olkanivelen eteenpäin kohottaminen ja loitontaminen sivulle olivat aktiivisesti ja passiivisesti täydet 0–180 astetta. Kipukaari oli merkinnän mukaan 90–120 astetta. Olkapään supraspinatusjänne aristi tunnusteltaessa. Merkintöjen mukaan A:lle annettiin kortisonipistos olkaniveleen ja hänelle määrättiin tulehduskipulääkkeitä ja lihasjännitystä laukaisevaa lääkettä. Lisäksi merkinnän mukaan A:n kanssa käytiin läpi kotijumppaohjelma olkanivelen kuntouttamiseksi ja parantamiseksi. Diagnoosiksi oli merkitty ”jäätynyt” olkapää (M75.0).

Potilaskertomuksen mukaan A kävi lääkärin vastaanotolla 21.5.2013. Tulosyyksi oli merkitty olkapään kipeytyminen uudelleen. Nyt eteenpäin kohottaminen ja loitontaminen sivulle olivat 90–120 astetta ja kipukaari 90–120 astetta. Merkinnän mukaan olkapään supraspinatusjänne aristi ja A:lle annettiin kortisonipistos olkaniveleen sekä fysioterapialähete ja kotijumppaohjelma. Lisäksi potilaskertomuksessa viitataan kipulääkereseptiin. A:n potilaskertomuksen merkinnän mukaan sairaanhoitaja laittoi A:lle samana päivänä 21.5.2013 kantoliinan oikeaan käteen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

5. Tapaturman määritelmä

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassaoloaikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa tapaturman sattumisesta.

Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

Tapaturmana pidetään myös vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Ratkaisu

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Tähän vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma. Lisäksi tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan vakuutusehtojen mukaan vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma. Vakuutusehtojen mukaan näissä tapauksissa korvattavuuden edellytyksenä on lisäksi se, että vakuutetulle on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa tapaturman sattumisesta tai vammautumisesta. Edellisten tapahtumien lisäksi vakuutusehtojen mukaan tapaturmina pidetään eräitä muita tilanteita, jollaisista ei kuitenkaan tässä tapauksessa voi olla kysymys. Vakuutusehtojen tarkoittamasta tapaturmasta ei sen sijaan ole kysymys esimerkiksi tilanteissa, joissa henkilön kiputila on seurausta tietynlaisesta työstä ilman, että henkilöä olisi kohdannut yksittäinen äkillinen voimanponnistus ja liike, josta vamma on seurannut

Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijalla on lähtökohtainen näyttövelvollisuus siitä, että häntä on kohdannut vakuutussopimuksessa korvattavaksi määritelty vakuutustapahtuma.

Tässä tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko A:n olkapäätä koskevat hoitokulut korvata ryhmäyksityistapaturmavakuutuksesta. A:n valituksen mukaan häntä on kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma eikä tapaukseen tulisi soveltaa ehtomääräystä, jonka mukaan korvauksen saamisen edellytyksenä on vakuutetulle 14 vuorokauden kuluessa tapaturman sattumisesta tai vammautumisesta annettu lääkärinhoito.

Vahinkoilmoituksen mukaan A:n käsi ja olkapää kipeytyivät 49. viikolla 2012. A ei ole vahinkoilmoituksessa tai siihen liitetyssä selvityksessä kuvannut tilannetta, jossa kipeytyminen tapahtui. Valituksen mukaan A oli lumitöitä tehdessään joutunut ponnistelemaan voimakkaasti työntäessään lunta korkealle penkkoihin. Käsi ja olkapää kipeytyivät valituksen mukaan lumitöiden seurauksena.

A:lla on sairauskertomuksen mukaan todettu olkapäätä, tarkemmin ottaen olkaniveltä koskeva kiputila (jäätynyt olkapää). A:n sairauskertomukseen 15.3.2013 tehdyn merkinnän mukaan oikea olkapää oli kipeytynyt muutaman viikon sisällä. Sairauskertomuksen mukaan kipu provosoituu ylösnostotilanteessa, mutta sairauskertomuksessa tai muussa Vakuutuslautakunnalle esitetyssä lääketieteellisessä selvityksessä ei ole viittauksia siihen, että A:n mainittu vamma olisi seurausta joulukuussa sattuneesta tapahtumasta.

Tapauksessa jää selvittämättä, että A:n olkapään hoitokulut olisivat seurausta tapaturmaksi katsovasta tapahtumasta tai vammasta. A:n puolelta esitetyssä selvityksessä ei ole kuvattu tiettyä äkillistä tapahtumaa tai tilannetta, josta olkapään kiputila olisi seurausta. Tällaisessa tilanteessa Vakuutuslautakunta katsoo, että asiassa ei voi jäädä merkitystä ehtomääräykselle, jonka mukaan korvauksen edellytyksenä on vakuutetulle 14 vuorokauden kuluessa tapaturman sattumisesta tai vammautumisesta annettu lääkärinhoito. Lautakunta ei ota tämän takia kantaa vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuteen kyseisen ehtomääräyksen osalta tai A:n puolelta ehtomääräyksestä esitettyyn kohtuuttomuusväitteeseen.

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa korvausta olkapään hoitokuluista.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA