Vakuutusyhtiö katsoi saamansa lääketieteellisen selvityksen perusteella, että matkalla hoidettu sairaus, sydämen toistuva eteisvärinä, ei ollut matkasairaus, koska rytmihäiriöt ovat olleet odotettavissa ja vakuutetun sairaus ja sen oireet ovat alkaneet jo ennen matkan alkua. Kyseessä ei ollut jo olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan vakuutetun tilan pahenemista matkan aikana on voitu pitää odotettavissa olevana asiana.

 

Koska kyseessä ei ollut matkasairaus, vakuutusyhtiö ei korvannut hoidosta aiheutuvia kuluja. Koskaan kyseessä ei myöskään ollut jo olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos, yhtiö ei myöskään korvannut akuuttia ensiapuluonteista matkalla annettua hoitoa.

 

Lausuntopyyntö               

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiassa. Hän pitää vakuutusyhtiön päätöstä vääränä, koska lääkärin mukaan ei ollut estettä matkalle. Rytmihäiriöt eivät olleet ennen matkaa uusiutuneet elokuun 2001 jälkeen. Kun häiriöitä tuli matkalla, vakuutettu meni lääkärin antamien ohjeiden mukaisesti viipymättä hoitoon.

Vakuutettu katsoo, että kyseessä on ollut olemassa olevan sairauden äkillinen pahentuminen, jolloin hän on oikeutettu korvaukseen.

 

Vakuutusyhtiö viittaa antamaansa päätökseen ja toteaa lisäksi, että sydämessä on todettu sairausmuutoksia, jotka altistavat eteisvärinälle. Lääketieteellisen kokemuksen ja tietämyksen mukaan kyseessä on ollut toistuva eteisvärinäkohtaus, joka ei ole ollut odottamaton. Rytmihäiriöt ovat jatkossakin mahdollisia ja todennäköisiä viikkojen tai kuukausien väliajoin.

 

Asiantuntijalausunto        

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon pysyvänä asiantuntijana käyttämältään sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri dosentti Juhani Airaksiselta.

Airaksinen toteaa, että kyseessä on ollut aikaisemmin todettuun eteisvärinätaipumukseen liittyvä eteisvärinäkohtauksen uusiminen. Vakuutetulla todettiin ensimmäinen eteisvärinäkohtaus noin vuosi ennen matkalle lähtöä ja kohtaus uusi muutamaa kuukautta ennen matkalle lähtöä. Kaiken kaikkiaan eteisvärinäkohtaukset uusivat noin 75 %:ssa tapauksista vuoden kuluessa huolimatta optimaaliseksi arvioidusta lääkityksestä.

Airaksisen mukaan elokuun 2001 eteisvärinäkohtauksen jälkeen seuraavan vuoden aikana uusiutumisen todennäköisyys oli tätäkin jonkin verran suurempi, koska muutoksia sydänlääkitykseen ei tehty. Kaiken kaikkiaan kohtauksen uusimisen todennäköisyys matkan aikana riippuu matkan kestosta. yhden tai kahden viikon aikana uusimisen todennäköisyys on varsin pieni (alle 10 %), ellei matkalle lähdetä 1 - 2 kuukauden kuluessa aikaisemman sähköisen rytminsiirron jälkeen.

Airaksinen toteaa, että kyseessä on kohtauksittain esiintyvä eteisvärinä, jossa rytmihäiriö ei normalisoidu ilman ulkoista rytminsiirtoa. Kohtauksen uusimisen todennäköisyys riippuu oleellisesti matkan kestosta, mutta normaalin 1 - 2 viikon kestoisen turistimatkan aikana tämän potilaan kohdalla kohtauksen uusimisen todennäköisyys on ollut varsin pieni, koska edellisestä kohtauksesta oli kulunut jo yli kolme kuukautta.

 

Asiantuntijalausunnon johdosta lautakunnalle lähettämässään lisäkirjelmässä vakuutettu toteaa, että vakuutusehdoissa sanotaan, että ennestään olemassa olevan sairauden odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan ensiapuluontoinen hoito enintään viikon ajalta. Rytmihäiriön hoito-ohjeissa kehotetaan kääntymään lääkärin puoleen vuorokauden sisällä, jos tuntemuksia ilmenee eli toimenpiteitä ei ollut mahdollista jättää tehtäviksi vasta Suomessa.

 

Vakuutetun oma lääkäri ei nähnyt mitään estettä hänen matkalleen. Asiantuntijalausunnon mukaan kohtauksen uusiutumisriski on alle 10 % 1 - 2 viikon matkoilla. Vakuutetun matka kesti tuolloin kolme viikkoa, mutta kohtaus tuli alkupäivinä, mikä ei ollut ennalta kovin odotettavaa. Rytmihäiriöitä ei ole sen jälkeen tullut kertaakaan 14 kuukauden aikana, ei edes kahden kuukauden lomalla vuoden 2002 kevättalvella.

 

 

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 6 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Ehtokohdan 8.1.1 mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta.

 

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että kyseessä on ollut vakuutetulla jo ennestään olemassa olleen sairauden äkillinen paheneminen matkan aikana. Ottaen huomioon sen, että edellisestä rytmihäiriökohtauksesta oli kulunut jo yli kolme kuukautta, kohtauksen uusimisen todennäköisyys kyseisen kolmen viikon loman aikana on ollut melko pieni. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutetulle tulee korvata ehtokohdan 8.1.1 mukaisesti akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri ja Rusanen sekä varajäsenet Kivikoski ja

Maso. Sihteerinä toimi Haapasaari.

 

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA