Tapahtumatiedot

A (synt.1951) sairasti perussairautena kihtiä ja hänellä oli todettu myös verenpainetauti. Vahinkoilmoituksen (2.7.2012) mukaan röntgenkuvassa oli todettu hampaassa tulehtunut juurihalkeama, joka lääkärin arvion mukaan vaati välitöntä hoitoa. Hammaslääkäri oli toteuttanut 7.2.2012 hoitotoimenpiteet, joissa A:lle laitettiin neljä hammaskruunua sekä kaksi siltarakennetta. Hoidon yhteydessä syntyi myös laboratoriokuluja. A haki korvausta 7.2.2012 tehdystä hammas­hoidosta aiheutuneista hoitokuluista sairauskuluvakuutuksesta, jossa hän oli vakuutettu.

Korvauskäsittely

Ensimmäinen päätös

Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan korvattavia sairaanhoitokuluja ovat vakuutusehtojen kohdan 280.5.2 mukaan [mm.] kustannukset tapaturman aiheuttamista hammasvammoista ja hammasproteesille tapaturmasta aiheutuneista vahingoista sekä kustannukset elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta. Vakuutusehtojen kohdan 280.6.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata hoitokuluja, jos kysymys on vammasta, joka purtaessa on aiheutunut hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä. Vakuutuksesta ei saman ehtokohdan mukaan korvata myöskään hoitokuluja muusta kuin kohdassa 280.5.2 mainitusta hampaiden tai purentaelinten hoidosta, vaikka hammas- tai purentaelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa.

Vakuutusyhtiön mukaan sen saamien lääketieteellisten selvitysten perusteella A:lle annettu hammashoito ei ole johtunut tapaturmasta eikä se ole ollut myöskään elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämätöntä hammashoitoa. Korvausta ei suoriteta.

Uudelleenkäsittely

A:n uudelleenkäsittelypyynnön mukaan kustannukset elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta ovat korvattavia. Hoitavan hammaslääkärin lausunnoista 5.4 2012 ja 24.9.2012 ilmenee, että kyse on ollut hampaan halkeamasta ja siihen kehittyneestä tulehduspesäkkeestä. Kysymys on tulehdustilan vaatimasta hoidosta, joka tulee korvata. A:n mukaan hän on sairastanut pitemmän ajan sellaista nivelsairautta, joka tulee rinnastaa ehdoissa mainittuun nivelreumaan. A:lla on todettu krooninen kihti ("kideartriitti"). Kyse on niveltulehduksesta, jonka hoitamiseksi sen useita kertoja uusiuduttua yleensä muutamasta päivästä yhteen viikkoon kestävinä sairausjaksoina A:lle on määrätty jatkuva ja elinikäinen lääkitys.

A:n uudelleenkäsittelypyynnön mukaan kihti luokitellaan kirjallisuudessa tulehduksellisiin reumasairauksiin. Suomen Reumaliiton voimassa olevassa tietokannassa todetaan mm. seuraavaa: "Koska (nivelreuma) itse on tulehduksellinen reumasairaus, on kaikkien elimistössä ilmenevien tulehdusten hoito tärkeää --. Paikallisten tulehdusten lisäksi bakteerit voivat lähteä liikkeelle verenkierron mukana ja aiheuttaa ongelmia muualla elimistössä." Ja edelleen: "Tulehduksia saattaa syntyä silloin, kun viisaudenhampaat eivät puhkea kunnolla, tai hampaan juuri on tulehtunut. Hoitamattomat tulehdukset synnyttävät pesäkkeen leukaluuhun. Ientulehdus ja syvälle ikenen alle ulottuva hampaanvierustulehdus saattavat käynnistää laajan tulehduskierteen."

A kertoo, että Suomen Reumaliiton julkaisemassa ohjeistuksessa "Reuma ja suun terveys” on lisäksi todettu seuraavaa: "Tulehdus voi pahimmillaan johtaa yleisinfektioon ja verenmyrkytykseenkin. Antibioottihoito voi hammasjuuritulehduksessa lievittää oiretta jo parissa päivässä tai voi poistaa kivun viikoiksi, ilman hammaslääkärin toimia infektio kuitenkin uusii vääjäämättä. Tulehtunut hammaskudos tulee poistaa ja korvata se keinotäytteellä tai pahimmissa tapauksissa poistaa koko hammas. Hoitamattomana hammasinfektiot voivat aiheuttaa luumätää leukaluihin, luun läpi mennessä poskiontelotulehduksen, kaulaan märkäpaiseen tai verenkierron kautta sydämen sisäkalvon (sydänläpän) tulehduksen --. Huonot hampaat ja krooniset hammasinfektiot on tutkimuksessa todettu sydän- ja verisuonitautia edistäväksi tekijöiksi.”

A:n uudelleenkäsittelypyynnön mukaan hänellä on alkuvuodesta 2012 todettu verenpainetauti, johon myös on määrätty jatkuva ja elinikäinen lääkitys. A:n mukaan tiedetään, että bakteerit voivat myös suoraan aiheuttaa infektion nivelessä tai infektion seurauksena voi syntyä ns. reaktiivinen artriitti. Koska tässä tapauksessa on kyse ollut tulehduspesäkkeestä, jonka hoitamatta jättäminen olisi ollut ilmeinen riski yleissairauksien (artriitti, verenpainetauti) kannalta, hoito on ollut yleissairauksien parantamiseksi välttämätöntä ja siten korvattavaa.

Vakuutusyhtiön uudelleenkäsittelyssä antaman päätöksen mukaan saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle annettu hammashoito ei ole elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämätöntä hammashoitoa, vaan kyse on hammasperäisestä ongelmasta. Kihti ei ole rinnastettavissa reumaan, joka on autoimmuunimekanismilla syntynyt tulehdussairaus. Korvausratkaisua ei muuteta.

Valitus

A huomauttaa valituksessaan, että vakuutusehtoihin otettu lista (esimerkkeinä nivelreuma tai sokeritauti) ei ole tyhjentävä. Tämän johdosta ehtoa ei tule tulkita ahtaasti tapauksessa, jossa on kysymys nivelreumaan rinnastettavasta sairaudesta. Vakuutusehdoista ei myöskään ilmene, että taustalla olevan sairauden pitäisi olla autoimmuunisairaus.

A:n valituksen mukaan hänen nivelsairaudestaan tehdyt lääkärintutkimukset ja diagnoosit eivät ole missään vaiheessa voineet sulkea pois immuunipuolustukseen liittyviä tekijöitä. Tämä ilmenee diagnoosimerkinnöistä "arthritis urica idiopathica" ja "non specificata". Todennäköisenä tulehdusten aiheuttajana on kuitenkin lääkärin kanssa käytyjen keskustelujen perusteella kihti. Tulehduksia on aikoinaan ollut toistuvasti eri nivelissä.

Valituksessaan A huomauttaa, että kirjallisuudessa (esim. Martio ym. Reuma, Duodecim 2007) kihti luetaan reumasairauksiin. A:n mukaan joka tapauksessa hammashoito oli hänen elimistönsä yleissairauksien vuoksi välttämätöntä riippumatta siitä, millä mekanismilla tulehdukset ovat syntyneet. A huomauttaa myös, että hänellä oli ennen operaatiota todettu verenpainetauti, sekä viittaa aikaisempaan uudelleenkäsittelypyyntöönsä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:lla on todettu kihti 2004 alkaen ja verenpainetauti 2012. Kihti ei ole ehtojen tarkoittama yleissairaus, kuten diabetes tai reuma. Kihti ei ole rinnastettavissa reumaan, joka on au­toimmuunimekanismilla syntynyt tulehdussairaus. Myöskään verenpaineen hoi­dossa A:lle tehty hammas­hoito ei ole välttämätöntä elimistön yleissairauden hoitamiseksi.

Vastineen mukaan elimistön yleissairautta parantavalla hammashoidolla tarkoitetaan hammasytimen ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairauksia sekä hampaan vieraskudosten eli ikenen sairauksien hoitoa. Paikkaushoito korvataan vain juuren hoidon yhteydessä. Elimistön yleissairautena ei korvata kaikkea hammashoitoa, vaan ainoastaan se hoito, joka on välttämätöntä kyseessä olevan yleissairauden pa­rantamiseksi. Proteettista tai oikomishoitoa ei korvata. Proteettinen hoito saattaa tulla korvattavaksi vain silloin, jos hammasproteesi rikkoutuu tapaturman yhteydessä.

Vakuutusyhtiön mukaan asiassa esitetyn lääketieteellisten selvityksen perusteella A:lle annettu hammashoito ei ole elimis­tön yleissairauden parantamiseksi välttämätöntä hammashoitoa, vaan kyse on hammasperäisestä on­gelmasta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu hoitavan hammaslääkärin V:n lausunnot 5.4 2012 ja 24.9.2012. Lautakunnalle on lisäksi toimitettu hammashoidon 7.2.2012 päivätty toimenpideluettelo ja lasku. Lisäksi Vakuutuslautakunnalle on toimitettu A:n sairauskertomusta koskeva tuloste (2.4.2013), jossa on A:n esitietoja ja lääkitystä 19.6.2012 koskevia merkintöjä sekä lääkärikäyntiä 19.1.2004 koskeva merkintä. Lautakunnalle on toimitettu myös A:n diagnoosimerkintöjä koskeva luettelo (merkintöjä 19.1.2004–19.6.2012) ja lääkäri P:n 24.9.2008 antaman A-lääkärintodistuksen.

Hoitavan hammaslääkärin V:n 5.4 2012 antaman lausunnon mukaan A:lla 14.4.2011 todettu juurihalkeama johti hampaan (d 21) poistoon. Puuttuvan hampaan korvaamiseksi jouduttiin olemassa oleva silta (13–21) poistamaan ja korvaamaan uudella sillalla. Hammaslääkäri V:n 24.9.2012 antaman täydentävän lausunnon mukaan A:lla oli havaittu sillan tukihampaassa halkeama ja tulehduspesäke. Tämän johdosta hammas (d 21) ja silta (dd 21–23) on jouduttu kokonaisuudessaan poistamaan. V:n lausunnon mukaan puuttuvien kahden hampaan (dd 21 ja 22) korvaamiseksi on jouduttu jatkamaan siltarakenne hampaaseen d 13. Tämän johdosta on valmistettu keraaminen silta dd 13–23. Myös silta 13–11 on jouduttu myös uusimaan.

A:n sairauskertomuksen diagnoosimerkintöjä koskevan luettelon mukaan A:lla oli epäilty kihtiä 19.1.2004 (arthritis urica susp.). Samassa luettelossa on (idiopaattista) kihtiä (arthritis urica idiopathica, M10.0/M10) koskevaa diagnoosia tarkoittavat merkinnät 12.4.2005, 21.6.2006, 27.8.2007 ja 24.9.2008 sekä määrittelemätöntä kihtiä (arthritis urica non specificata, M 10.9) koskevat merkinnät 31.10.2006 ja 11.6.2009. Lisäksi luettelossa on nivelkipua 10.9.2008 ja 2.6.2009 sekä verenpainetautia koskevat diagnoosimerkinnät 16.4.2012 ja 19.6.2012.

A:n sairauskertomukseen (tuloste 2.4.2013) merkittyjen esitietojen mukaan A:lla oli glaukooma, kihti ja korkea kolesteroli. Tulosteessa olevan käyntimerkinnän 19.1.2004 mukaan A:lla oli diagnosoitu kihti viisi vuotta aikaisemmin. Lääkäri P:n 24.9.2008 antaman A-lääkärintodistuksen mukaan A oli ollut työkyvytön 24.9.2008–26.9.2008. Ensisijaisena syynä työkyvyttömyyteen oli ollut kihti.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

280.5.2

Korvattavat sairaanhoitokulut

Sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat:

- kustannukset tapaturman aiheuttamista hammasvammoista ja hammasproteesille tapaturmasta aiheutuneista vahingoista

- kustannukset elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta, esimerkkeinä nivelreuma ja sokeritauti.

280.6.2

Korvausta sairaanhoitokuluista ei myöskään makseta, jos kysymyksessä on

- jos kysymys on vammasta, joka purtaessa on aiheutunut hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinen tekijä

- muusta kuin kohdassa 280.5.2 mainitusta hampaiden tai purentaelinten hoidosta, vaikka ham­mas- tai purentaelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa--.

Ratkaisu

Vakuutuslautakunta antaa tapauksessa ratkaisusuosituksensa osapuolten sille toimittaman asiakirjaselvityksen perusteella.

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus saada korvausta 7.2.2012 annetusta hammashoidosta sairauskuluvakuutuksen perusteella. A on kiinnittänyt asian käsittelyssä huomiota siihen, että kysymys on ollut tulehduspesäkkeen hoidosta. Kun A sairastaa sekä kihtiä että verenpainetautia, kysymyksessä on A:n mukaan ollut hänen elimistönsä yleissairauksien parantamiseksi välttämätön hammashoito. Vakuutusyhtiön mukaan kysymyksessä ei ole ollut elimistön yleissairauden hoitamiseksi annettu hammashoito vaan hammasperäinen ongelma.

Vapaaehtoisessa sairauskuluvakuutuksessa vakuutusyhtiön korvausvastuun laajuus määritellään vakuutusehdoissa. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan hoitokuluina korvataan kustannukset tapaturman aiheuttamista hammasvammoista ja hammasproteesille tapaturmasta aiheutuneista vahingoista. Lisäksi vakuutuksesta korvataan hoitokuluina kustannukset elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämättömästä hammashoidosta. Vakuutusehtoihin on tällaisten sairauksien osalta merkitty esimerkeiksi nivelreuma ja sokeritauti. Vakuutusehtoihin otetun määräyksen mukaan vakuutuksesta ei makseta hoitokuluja muusta kuin edellä mainitusta hampaiden tai purentaelinten hoidosta, vaikka ham­mas- tai purentaelinten sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa.

Vakuutusehdot merkitsevät tämän tapauksen osalta sitä, että hammashoito voi tulla korvattavaksi, kun kysymyksessä on ollut elimistön yleissairauden parantamiseksi välttämätön hammashoito. Sen sijaan hammashoito ei voi tulla korvattavaksi yksinomaan esimerkiksi sen nojalla, että hammashoidon tarve olisi yleissairauden aiheuttamaa. Hammashoito ei voi tulla korvattavaksi myöskään yksinomaan sillä perusteella, että vakuutetulla on vakuutusehdoissa mainittu yleissairaus tai samankaltainen yleissairaus, koska korvattavuuden edellytyksenä on, että hammashoito on annettu elimistön yleissairauden parantamiseksi.

Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:n tapauksessa hammashoidolla olisi miltään osin parannettu hänen yleissairauksia tai estetty tällaisista sairauksista johtuvia komplikaatioita taikka että A:lle annettu hammashoito olisi ollut välttämätöntä yleissairauksien hoitotoimenpiteiden suorittamiseksi. Tällaista ei voida päätellä pelkästään siitä, että A sairastaa verenpainetautia ja reumatauteihin luettavaa kihtiä. Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta pitää A:lle 7.2.2012 annettua hammashoitoa vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajautuvana hampaiden hoitona, eikä lautakunta pidä tätä hammashoitoa elimistön yleissairauden parantamiseksi annettuna hammashoitona.

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa korvausta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheen­johtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA