29.9.2005 päiväämässään tarkennuksessa vakuutettu kertoo maalivahtina pelatessaan heittäneensä nopeasti pitkän heiton vastustajan maalia kohti juoksevalle hyökkääjälle, jolloin hän on horjahtanut käden ollessa jo lähes täysin taka-asennosta heittoliikkeessä eteenpäin. Hän on vienyt horjahduksesta huolimatta heiton loppuun, jolloin hän on tuntenut kovan vihlaisun oikean olkapään etuosassa.

 

Lääketieteellisten selvitysten mukaan ensikäynnillä lääkärissä on todettu, että vakuutettu on reilu viikko sitten salibandymaalivahtina heittänyt ja olkapäässä on vihlaissut. Sittemmin oikean olkapään leikkauksessa 16.6.2005 on todettu etukapselissa Bankartin tyyppinen vaurio. Asiakirjoista ilmenee, että vakuutetulle oli jo aiemmin vuonna 1993 tehty oikeaan olkapäähän leikkaus tapaturman aiheuttaman etukapselin vaurion vuoksi.

 

 

Vakuutusyhtiö on 6.9.2005 antamallaan päätöksellä ilmoittanut katsoneensa, että vakuutetun oikean olkapään vaivat ja niiden hoito eivät johdu kuvatusta tapahtumasta 17.4.2005. Kyseessä on aikaisemman tapaturman ja vuonna 1993 tehdyn leikkauksen jälkitila. Vakuutetun vapaa-ajan tapaturmavakuutus on tullut voimaan vakuutusyhtiössä 1.8.1999. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ei ole voinut maksaa korvausta tapaturmavakuutuksen perusteella.

 

Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutusehtojen kohtaan 200.1, jonka mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mukaisesti vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet tapaturmat. Vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

 

Vakuutusyhtiö on 3.11.2005 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että asiassa ei ole ilmennyt mitään sellaista uutta, joka muuttaisi aiemmin 6.9.2005 annettua korvauspäätöstä. Leikkauskertomuksessa 16.6.2005 kuvattu olkapään etukapselin vaurio ei ole seurausta vakuutetun 17.4.2005 tekemästä heittoliikkeestä. Sen sijaan kyseessä on vuonna 1993 sattuneen vanhan vamman jälkitila siitäkin huolimatta, että olkapää on ollut väliajan oireeton.

 

Vakuutusyhtiö on 14.3.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut uudistavansa kaiken korvauspäätöksessä 6.9.2005 lausutun. Vakuutusyhtiö on todennut uudelleen, että kyseessä on vanhan vamman jälkitila. Saatujen selvitysten mukaan vakuutetun oikea olkapää on vammautunut vuonna 1993, jolloin tapaturmaa hoidettiin leikkauksella. Tuolloin tapaturmassa vaurioitui etukapseli ja hauislihaksen pitkän jänteen rustorengas. Nyt heittoliikkeen yhteydessä kipeytyi vuonna 1993 vammautunut etukapseli. Vakuutusyhtiö on katsonut edelleen, että kiputila johtuu tapaturman 1993 jälkitilasta, ja vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan korvausta ei makseta, jos kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut muu vika.

 

Vakuutettu vaatii korvausta vammasta, joka on aiheutunut hänen tahtomattaan liikkeen äkillisestä vaikutuksesta, eli kyse on ehtojen mukaisesta tapaturmasta. Vakuutettu viittaa vakuutusehtojen kohtaan 200.4.1.2, jonka mukaan tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt lihaksen tai jänteen kipeytyminen, joka on aiheutunut liikkeen tai ulkoisen voiman äkillisestä vaikutuksesta ja johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä.

 

Vakuutettu vetoaa siihen, että hoitava lääkäri on todennut leikkauksessa 16.6.2005 todetun vaurion olevan uusi eikä 10 vuotta vanha. Töiden puolesta hän käy kerran vuodessa perusteellisessa lääkärintarkastuksessa, joissa on vuosittain todettu, että ylä- ja alaraajanivelet ovat kunnossa.

 

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken korvauspäätöksissä lausutun. Kysymys on ennen vakuutuksen voimaantuloa vuonna 1993 sattuneen tapaturman jälkitilasta eikä 17.4.2005 heittotilanteen aiheuttamasta vammasta.

 

Sairauskertomusmerkintöjen 27.4.2005 mukaan vakuutettu on tullut vastaanotolle oikean olkapään vaivan vuoksi. Vuonna 1993 suoritetun leikkauksen jälkeen olkapää on toipunut täysin kuntoon. Nyt reilu viikko sitten hän on salibandymaalivahtina heittänyt ja olkapää on vihlaissut. Trauma on sattunut 17.4.2005. Lääkärinlausunnon 30.5.2005 mukaan vakuutettu on huhtikuussa pelitilanteessa saanut oikean olkapään nyrjähdysvamman.

 

Leikkauskertomuksen 16.6.2005 mukaan oikean olkapään tähystyksessä todetaan etukapselissa Bankartin tyyppinen vaurio. Lääkärinlausunnon 19.9.2005 mukaan leikkauksessa todettu vaurio oli uusi eikä 10 vuotta vanha.

 

Lääkärinlausunnon 30.1.2006 mukaan 16.6.2005 suoritetussa olkapään tähystyksessä ja leikkaushoidossa todettiin etukapselin vamma, joka on tyypillisesti tapaturman seurausta eikä minkään sairauden tai rappeuman jälkitila.

 

Vuodelta 1993 olevien sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutettu on helmikuussa 1993 judoharjoituksissa satuttanut oikean olkapäänsä. Hän on heitossa pudonnut itse olkapään päälle ja vielä vastustaja on kaatunut samaan rysyyn. Oikean olkapään leikkauksessa 29.7.1993 oli hoidettu etukapselin vaurio.

 

Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin 20.10.2006 päivätyn lausunnon mukaan vakuutetulla kuvattu olkamaljarustorenkaan irtauma vaatii voimakasenergisen tapaturman, kuten vakuutetulla oli vuonna 1993. Tuolloin tehdyn leikkauksen mukaiselle toimenpiteelle on tyypillistä, että jos rustorengas ei kasva kiinnityksen jälkeen uudelleen kiinni olkamaljan reunaan, niin se saattaa irrota eikä välttämättä aiheuta potilaalle minkäänlaisia oireita. 17.4.2005 vakuutetun kuvaamalla tapahtumalla, jossa hän salibandyottelussa heitti palloa, ei ole perusteltua lääketieteellistä syy-seuraussuhdetta siihen, että rustorengas irtoaisi.

 

On täysin perusteltua lääketieteellisesti olettaa, että tuo rustorengas on joko jäänyt kasvamatta kiinni ensimmäisen leikkauksen jäljiltä tai se on jossakin myöhemmässä vaiheessa irronnut, jos olkapäähän on tullut tapaturmatasoinen vääntövamma. 17.4.2005 vakuutetulla ei kuitenkaan ollut mitään tapaturmaa, sillä pallon heittoa ei voida pitää määritelmän mukaisena tapaturmana. Tulkinnaksi on jäänyt se, että vakuutetulla on ollut vuonna 1993 olkanivelen rustorenkaan irtoama, joka on kiinnitetty avoleikkauksella. Nyt 17.4.2005 tapahtumassa vakuutetulle ei ole tullut uutta olkamaljan rustorenkaan irtaumaa eikä vakuutetulla liioin ole tuolloin ollut mitään tapaturmaa, vaan normaaliksi suoritukseksi tulkittava heittoliike, joka ei missään oloissa sovi aiheuttamaan terveen rustorenkaan irtoamaa olkamaljassa.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että vammamekanismina oli 35-vuotiaan naisen oikean olkapään kipeytyminen hänen heittäessään voimakkaasti palloa ja samanaikaisesti horjahtaessa. Olkanivelen reunarusto todettiin myöhemmin irronneeksi (Bankartin vaurio) ja korjattiin leikkauksella. Samanlainen vamma oli leikattu myös 12 vuotta aikaisemmin.

 

Vastauksina lausuntopyynnössä esitettyihin kysymyksiin Niinimäki toteaa, että vammamekanismi täyttää vakuutusehtojen kriteerit myös liikkeen aiheuttamana kipeytymisenä, johon on saatu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan vammautumiseen tarvitaan huomattava suoraan kohdistuva voima, ennen kuin kapseli irtoaa nivelkuopan reunasta. Tällainen mekanismi on erittäin epätodennäköinen, pesäpallo/keihäsmaassa tällaisia vaurioita tulisi esiintyä varsin usein.

 

Niinimäen mukaan vanhaa vammaa on pidettävä todetun vaurion syynä, arpi ei ole niin vahvaa kuin alkuperäinen rakenne eikä vahvistu samalla tavalla kuormittaessa kuin normaali kudos. Uusiutumiset Bankartin vaurion leikkausten jälkeen ovat harvinaisia, kirjallisuudessa 5 %:n luokkaa. Mekanismi saattaa olla vähittäinenkin, kehittyy pientä väljyyttä, joka oikein kovasti repäistessä kasvaa niin paljon, että vaurio taas tulee oireiseksi.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 200.1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata näiden ehtojen mukaisesti vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneet tapaturmat. Ehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ehtojen kohdan 200.4.1.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt lihaksen tai jänteen kipeytyminen, joka on aiheutunut liikkeen tai ulkoisen voiman äkillisestä vaikutuksesta ja johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa kipeytymisestä. Vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireita on ilmennyt kuvatun tapaturman jälkeen.

 

Vakuutettu on 17.4.2005 heittänyt palloa ja samalla horjahtanut, jolloin hänen oikea olkapäänsä on kipeytynyt. Hänellä on todettu oikean olkapään etukapselissa niin sanottu Bankartin vaurio. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että kuvatunlainen vammamekanismi ei lääketieteellisen tietämyksen mukaan ole voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan terveeseen olkapäähän nivelkapselin vauriota, vaan tarvittaisiin huomattava suoraan kohdistuva voima, ennen kuin kapseli irtoaa nivelkuopan reunasta.

 

Vakuutetun oikeaan olkapäähän oli aiemmin vuonna 1993 tehty leikkaus etukapselin vaurion vuoksi. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että tämä aiemmin hoidetun vamman jälkitila on todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttanut nyt todetun vaurion syntyyn. Vanhan vamman arpi ei ole niin vahvaa kuin alkuperäinen rakenne.

 

Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutetun oikean olkapään kipeytymistä ja olkapäässä todettua etukapselin vauriota ei voida pitää kuvatun vahinkotapahtuman 17.4.2005 todennäköisenä seurauksena, vaan kysymyksessä on tästä vahinkotapahtumasta riippumaton aiemman vamman jälkitila.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta pitää vakuutussopimuksen ehtojen mukaisina vakuutusyhtiön päätöksiä olla suorittamatta korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 17.4.2005 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta.