Tapahtumatiedot

Vakuutetulle (s. 1957) sattui 6.3.2011 tapaturma, kun hän oli tyhjentämässä navetan lietekuiluja. Vakuutettu oli työntänyt laudan ritilän rautojen välistä lietteeseen ja koettanut lautaa edestakaisin liikuttamalla sekoittaa lantaa. Voimakkaassa työntö/vetovaiheessa lauta oli katkennut ja vakuutetun vasempaan olkapäähän oli kohdistunut voimakas tempaiseva repäisy.

Vakuutettu on hakenut korvausta hoitokuluista sekä päivärahakorvausta vakuutuksestaan, johon sisältyy tapaturmaturva ja sairaudenhoitokuluturva.

Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle päivärahakorvausta vakuutuksen tapaturmaturvan perusteella 15.3.2011 saakka. Yhtiö on katsonut, että tämän jälkeen jatkuneen työkyvyttömyyden syynä on ollut vasemman yläraajan sairausperäinen kiputila ja kaularangan rappeuma. Vakuutetulle on maksettu hoitokuluja 15.3.2011 jälkeiseltä ajalta vakuutuksen sairaudenhoitokuluturvasta vakuutusehtojen puitteissa. Sairaudenhoitokuluturva ei sisällä korvausta fysikaalisesta hoidosta eikä päivärahakorvausta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutetun lihaksissa on faskiakireyttä, revähdystä ja jumeja, jotka ovat aiheutuneet vuoden 2011 tapaturmasta. Vakuutettu kärsii monimuotoisista säryistä ja rajoitteista normaaliaskareissa. Kivut ja kankeus estävät liikkumisen ja rasituksen, eikä vakuutettu ole kyennyt olemaan työelämässä tapaturman jälkeen, vaan hänen tilanteensa on pahentunut päivä päivältä.  Vakuutetun polvissa on kipupisteitä ja lonkassa särkyä. Istuessa kipu säteilee joskus varpaisiin asti ja ristiselkään kohdistuu painetta. Vakuutetun niskalihaksiin koskee, hänen kätensä puutuvat ja niissä on voimattomuutta. Jalkapohjat ovat arat, ja jalat kireät sekä kivuliaat.

Vakuutettua hoitanut lääkäri on eri mieltä vakuutetun vammoista kuin asiantuntijalääkäri. Toisin kuin hoitava lääkäri, asiantuntijalääkäri ei ole tavannut eikä tutkinut vakuutettua ennen kuin hän on laatinut lausuntonsa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 6.3.2011. Tapahtumakuvauksen ja ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomuksen perusteella kyseessä on ollut lieväenerginen tapaturma, joka on voinut aiheuttaa vakuutetun olkapäähän enintään venähdystasoisen vamman. Vakuutetulla ei ole todettu mitään tapaturmaperäisiä löydöksiä, jotka selittäisivät hänen oireensa. Vakuutetulle 23.3.2011 tehdyssä magneettitutkimuksessa on sen sijaan todettu tapaturmasta riippumattomia löydöksiä, rappeutumisesta aiheutuvaa nikamasairautta ja lievää juurikanavien kaventumista. Yhtiö katsoo, etteivät vakuutetun oireet ole 15.3.2011 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Korvauksia hoitokuluista 15.3.2011 jälkeiseltä ajalta on maksettu vakuutusehtojen puitteissa vakuutuksen sairaudenhoitokuluturvasta.

Vakuutuksen tapaturmaturvan perusteella korvataan leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen lääkärin määräämä fysikaalinen hoito, enintään kuitenkin 10 hoitokertaa. Sairaudenhoitokuluturvasta ei vakuutusehtojen mukaan korvata sairauden vuoksi määrättyä fysikaalista tai siihen rinnastettavaa muuta hoitoa. Vakuutetulle on määrätty fysikaalista hoitoa tapaturmasta riippumattomiin selän ja niskan sekä hartiaseudun vaivoihin. Vakuutetulle ei myöskään ole tehty tapaturmavamman takia leikkaus- tai kipsaushoitoa. Näin ollen vakuutetulle ei ole voitu korvata fysikaalisesta hoidosta aiheutuneita kustannuksia.

Vakuutetulla on vakuutuksen tapaturmaturvassa päivärahaturva, josta korvataan lääkärin toteama tapaturmasta aiheutuva työkyvyttömyys. Vakuutetulla ei ole päivärahaturvaa sairaudenhoitokuluturvassa. Vakuutetun työkyvyttömyys 15.3.2011 jälkeen on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä oireista, eikä päivärahakorvausta näin ollen makseta sairauden aiheuttamasta työkyvyttömyydestä miltään osin.

Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin roolit ovat perustellusti erilaiset. Hoitava lääkäri pyrkii toimimaan potilaansa etua vaarantamatta, eikä hänellä välttämättä ole riittävästi tietoa korvauksen saamisen edellytyksistä tai vakiintuneesta korvauskäytännöstä, mikä saattaa vaikuttaa hänen tekemiinsä korvausoikeudellisiin arviointeihin. Vakuutuslääkäri toteaa osaltaan, ovatko etuuden saamisen vakuutuslääketieteelliset edellytykset olemassa ja millaiseen etuuteen ne oikeuttavat. Samoin vakuutuslääkärin tehtävänä on toteuttaa lainsäädännön päämääriä siten, että hänen ratkaisunsa nojaavat tosiasioihin tai voimakkaisiin todennäköisyyksiin. Vakuutuslääkärin toiminta ei siten aina ole yhdensuuntaista hoito- tai kuntoutustavoitteiden kanssa.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutettua koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 8.3.2011 - 24.6.2014

Tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomusmerkinnän 8.3.2011 mukaan vakuutettu on ollut lieteallasta siivoamassa laudalla heiluttaen, kun lauta on katkennut ja siinä samassa olkapää repsahtanut vasemmalla puolella. Kliinisessä tutkimuksessa molempien käsien puristusvoimat ovat symmetriset ja hyvät. Hauiksen koukistus onnistuu, joskin aristava vasemmalla. Olkanivelen saa sivukautta vietyä ylös ääriasentoon, samoin etukautta, joskin rajoitusta tulee ihan yläasennossa. Olkanivelen rotaatio onnistuu, siinäkin kipua olkanivelen takaosaan. Tunnustellessa olkanivel ei aristele. Kuitenkin liikkeiden ääriasennoissa on voimakasta aristelua. Tilaa on pidetty kliinisen tutkimuksen jälkeen revähdysvammana. A-todistuksessa diagnoosina on S 43.4 olkanivelen venähdys.

A-todistuksessa 15.3.2011 diagnoosiksi on merkitty M50.1 kaularangan rappeumasairaus, johon liittyy säteilykipu. Lautakunnalla ei ole ollut käytössään tämän käynnin sairauskertomustietoa.

Kaularangan magneettitutkimuksessa 23.3.2011 on todettu vähäistä rappeumamuutosta ja lievää juurikanavien kaventumista. Kaularangan välilevytyriä tai hermopuristuksia ei ole todettu.

E-lääkärinlausunnon 29.3.2011 mukaan vakuutettu oli sontaviemäriä tyhjentämässä, kun käytössä ollut lauta katkesi kesken työn ja tuli niska-hartiaan, olkapäähän ja vasempaan käteen säteilevä kipu. Lausunnon mukaan potilaalla oli alkujaan kipusäteilyä 3-4 sormiin, kaulan liikkeet normaalit, ei selvää kompressio- tai traktiokipua. Tinelin testi (hermon pinnekohdan koputtaminen) oli vasemmassa ranteessa positiivinen.  Ojentajalihaksen voima oli selvästi alentunut. Olkanivelen liikkeet olivat täydet ja kivuttomat. Kipu tuntui kainalossa ja pitkin ulompaa kyynärvartta, käden nostaminen ja laittaminen niskan taakse helpotti. Nyt kipu on niskassa kuin olisi jäykkä putki C-rangan tilalla, neurologiset tuntemukset ovat lieventyneet. Magneettitutkimus on tehty välilevypullistuma-epäilyn selvittämiseksi, mutta siinä ei ole todettu välilevyn pullistumaa eikä traumamuutosta.  Lausunnossa on todettu, että ilmeinen niskaretkahdus on provosoinut hermojen ärsyyntymisen.

B-lääkärinlausunnon 16.8.2011 mukaan vakuutetulla on niskakipuja, kämmenissä puutumista ja turtumista sekä kipusäteilyoiretta vasemmassa yläraajassa. Lausunnossa todetaan, että hermoratatutkimus molemmista yläraajoista laajasti tutkittuna on normaali.

A-lääkärintodistusten mukaan vakuutettu on ollut työkyvytön 8.3.2011–15.3.2012, 2.4.2012–15.1.2013 ja 18.1.2013–28.2.2014.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja on lausunnossaan todennut, että vakuutetulla on kuvattu vahinkotapahtuman jälkeen vasemman olkapään revähdysvamma. Yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella paikallaan ollessa äkillisen käden otteen pettämisestä (laudan katkeamiseen liittyen) ei voi aiheutua niskaan merkittävää vammaa. Vakuutetulle on tehty kaularangan magneettitutkimus runsas kaksi viikkoa tapaturman jälkeen välilevypullistumaepäilyn (prolapsi) vuoksi. Magneettikuvauksessa tai hermoratatutkimuksessa ei ole voitu osoittaa mitään tapaturmaperäistä muutosta. Sen sijaan magneettikuvauksessa on todettu lieviä rappeumaperäisiä muutoksia.

Vakuutetun olkapäähän on vahinkotapahtumassa 6.3.2011 kohdistunut retkahdusvamma. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä ja tapaturmailmoituksessa puhutaan vain olkapäävammasta. Niskaan kohdistunut venähdysvamma on mainittu vasta A-todistuksen 29.3.2011 diagnoosissa. Vaikka jatkossa on pohdiskeltu pitkittyneen niskaoireiston syy-yhteyttä tapaturmaan, on katsottava, että niskan oireet ovat sairausperäisiä. Vakuutetulle aiheutuneiden tapaturmavammojen paranemisaikaa ovat olennaisesti pidentäneet kyseisestä tapaturmasta riippumattomat seikat. Tämä on pääteltävissä vammaenergian vähäisyydestä ja tapaturmalöydösten puuttumisesta. Kiviojan mukaan vakuutetun hoitokulut ovat 15.3.2011 saakka aiheutuneet 6.3.2011 sattuneesta tapaturmasta eli olkapään venähdysvammasta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun pitkittynyt ja laajentunut oireilu syy-yhteydessä 6.3.2011 sattuneeseen tapaturmaan vai onko oireilun katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä tekijöistä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka vakuutusyhtiölle toimitetun selvityksen perusteella on alkanut vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3 mukaan sairauden hoitokuluina ei muun ohessa korvata aiheutunutta ansionmenetystä tai muita välillisiä kustannuksia, kuntoutusta eikä fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa.

Vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattunut tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

Vakuutusehtojen kohdan 7.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 8.2 mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan muun ohessa tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 10 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta tapaturmaa kohden.

Vakuutusehtojen kohdan 8.3 mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata muun ohessa kuntoutusta eikä fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa, paitsi kohdassa 8.2 mainitussa poikkeustapauksessa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetulle on riidattomasti sattunut 6.3.2011 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on ollut tyhjentämässä navetan lietekuiluja ja hänen apunaan käyttämänsä lauta on katkennut, jolloin vasempaan olkapäähän on kohdistunut voimakas repäisy. Vakuutetulla on välittömästi tapaturman jälkeen ollut kipua ja oireilua vasemmassa yläraajassa. Myöhemmin oireilua on ilmaantunut myös niskaan ja sen jälkeen myös alaselkään ja alaraajoihin.

Ensimmäistä tapaturman jälkeistä lääkärikäyntiä 8.3.2011 koskevassa sairauskertomusmerkinnässä ei ole mainintaa niskaan kohdistuneesta vammasta, vaan ainoastaan olkapään vammasta. Vakuutetun tilaa on pidetty kliinisen tutkimuksen jälkeen revähdysvammana, ja diagnoosina on ollut olkanivelen venähdys. A-todistuksessa 15.3.2011 diagnoosina on ollut kaularangan rappeumasairaus, johon liittyy säteilykipu. Niskan oireita kuvataan ensimmäisen kerran lääkärikäynnillä 29.3.2011 eli kolme viikkoa tapaturman jälkeen. Viive niskan osalta hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut liveä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystasoinen vamma.

Vakuutetulla on epäilty välilevynpullistumaa, minkä takia hänelle on 23.3.2011 tehty kaularangan magneettitutkimus. Magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Sen sijaan magneettikuvauksessa on todettu vähäistä rappeumamuutosta ja lievää juurikanavien kaventumista. Vakuutetulle on 16.8.2011 tehty hermoratatutkimus, joka on todettu molemmista yläraajoista laajasti tutkittuna normaaliksi.

Lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi sopii aiheuttamaan olka­päähän revähdys- tai venähdystyyppisen vamman, jonka osuus ol­kapään oireilus­ta on tullut riittävästi korvatuksi 15.3.2011 mennessä. Sen sijaan kuvattu tapaturmamekanismi ei sovi aiheuttamaan merkittävää vammaa niskaan. Vakuutetulle tehdyissä magneettitutkimuksessa ja hermoratatutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia, jotka selittäisivät vakuutetun pitkittyneen ja laajentuneen oireilun. Pitkittyneen oireilun onkin katsottava aiheutuneen tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä tekijöistä. Koska 15.3.2011 jälkeinen hoidon tarve ja työkyvyttömyys eivät ole lääketieteellisessä syy-yhtey­dessä kyseessä olevaan tapaturmaan, ei korvauksia hoitokuluista ja päivärahakorvausta voida maksaa tapaturmavakuutuksesta.

Lautakunta toteaa lisäksi, ettei fysikaalista hoitoa voitaisi korvata tapaturmavakuutuksesta myöskään sen takia, että vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vain tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen fysikaalisen hoidon kustannuksia. Nyt käsiteltävässä asiassa vakuutetulle ei ole aiheutunut tapaturmavammasta leikkaus- tai kipsaushoitoa.

Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja 15.3.2011 jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen puitteissa sairaudenhoitokuluturvasta. Vakuutusehtojen mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata ansionmenetystä eikä fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa tai muuta näihin rinnastettavaa hoitoa. Näin ollen vakuutusyhtiön päätös olla maksamatta päivärahakorvausta ja fysikaalisen hoidon kustannuksia sairaudenhoitokuluturvasta on vakuutusehtojen mukainen.

Vakuutettu on tuonut esille, ettei Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon antanut lääkäri ole tutkinut vakuutettua ennen kuin hän on antanut lautakunnalle lausuntonsa.

Asian käsittelyyn sovellettavan 1.8.2012 voimaan tulleen Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 9 §:n mukaan Vakuutuslautankunta voi omasta aloitteestaan kuulla asiantuntijaa tai hankkia asiantuntijalausunnon. Asiantuntijana ei ohjesäännön mukaan saa olla se, joka on työ- tai siihen verrattavassa suhteessa palveluntarjoajaan, jonka tuotetta käsiteltävä asia koskee, eikä muutoinkaan henkilö, jota oikeudenkäymiskaaren mukaan ei voida kuulla asiantuntijana.

Lautakunta on nyt käsiteltävässä asiassa hankkinut omasta aloitteestaan lääketieteellisen asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Lautakunta toteaa, että lääketieteellinen asiantuntijalausunto hankitaan osapuolten toimittamasta asiakirjaselvityksestä ilmenevän lääketieteellisen seikaston selvittämiseksi, eivätkä asiantuntijalausunnon lautakunnalle antavat lääkärit milloinkaan tutki vakuutettua.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov