Tapahtumatiedot

A (synt. 1967) oli nyrjäyttänyt nilkkansa tapaturmaisesti 4.3.2009. A:lle oli jäänyt nilkkamurtuman seurauksena pysyvää haittaa.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvaus vakuutetun tilille. Korvaus on tapaturmaisen pysyvän haitan toteamishetkellä luottosopimuksen nojalla myönnetyn luoton maksamatta olevan luoton määrän suuruinen lisättynä maksamattomilla erääntyneillä vakuutushakemuksessa määritellyillä luoton takaisinmaksuerillä enintään kolmen kuukauden ajalta välittömästi ennen tapaturmaisen pysyvän haitan toteamishetkeä.

Ehdon 6.1 mukaan tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja ja haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan.

A oli hakenut korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta katsoen, että se on vähintään haittaluokan 10 mukainen, joka oikeuttaa vakuutusehtojen mukaiseen korvaukseen.

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö on antanut lautakunnan käytettävissä olevan tiedon mukaan ensimmäisen korvauspäätöksen 31.5.2011, jossa yhtiö on evännyt korvauksen katsoen, että tapaturman aiheuttama pysyvä haitta ei ole yltänyt 24 kuukauden kuluessa tapaturman sattumisesta vähintään tasolle haittaluokka 10.

Yhtiö on käsitellyt asiaa uudelleen uuden selvityksen perusteella 12.7.2012. Tuolloin yhtiön käytettävissä on ollut 19.6.2012 päivätty lääkärinlausunto. Yhtiö on edelleen katsonut, että koska lääkärinlausunto oli päivätty 19.6.2012 eli yli 24 kuukauden kuluttua tapaturmasta ja koska haitta ei yllä haittaluokka 10 tasolle uudenkaan tiedon perusteella, ei aikaisempaa korvauspäätöstä muuteta.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A katsoo lääkärinlausunnon perusteella, että hänen pysyvä haittansa on haittaluokka 12 mukainen. Vamma on todettu pysyväksi. Tapaturma on ollut välitön vamman aiheuttaja ja on myös sen riippumaton aiheuttaja. Vamma on tapahtunut yli 24 kuukautta sitten ja haittaluokka on 12.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on kiistänyt vaatimuksen. Yhtiö toteaa, että sen käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan A:lle on sattunut 4.3.2009 työtapaturma, jossa hänen vasen nilkkansa on vääntynyt jalkojen alla olevan ritilän kaatuessa.

22.8.2009 päivätyn lääkärintodistuksen mukaan A:n nilkka on jäänyt löysäksi vammasta lähtien ja nilkka nyrjähtelee koko ajan. A joutuu käyttämään jatkuvasti tukisidettä vasemman nilkan ympärillä.

1.4.2011 päivätystä fysiatrian erikoislääkärin lausunnosta ilmenee, että vasempaan nilkkaan on kehittynyt hankala särkyoireisto ja A on tällä hetkellä täysin työkyvytön kaikenlaisiin työtehtäviin.

Vakuutusyhtiö on arvioinut haittaluokan olevan suuruusluokassa 6 – 7, kun otetaan huomioon työtapaturmasta 24 kuukauden kuluessa eli 4.3.2011 mennessä kuvatut toimintavajavuudet. Haittaluokkaa määritettäessä on käytetty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöstä. Yhtiö katsoo, että A:lle on jäänyt tapaturmainen pysyvä haitta, jossa haittaluokka kuitenkin asettuu ilmoitettujen toimintavajavuuksien mukaan korkeintaan haittaluokkaan 7 ehtojen mukaisesti 24 kuukauden kuluttua tapaturmasta. Koska haittaluokan olisi tuona aikana tullut yltää luokkaan 10, ei korvausta edelleenkään makseta.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

• lääkärinlausunto terveydentilasta 1.4.2011
• korvaushakemus 11.4.2011
• erinäisiä fysiatrian merkintöjä 31.5., 9.2. ja 15.11.2011, 15.2.2012
• erinäisiä kipupoliklinikan merkintöjä ajalta 30.8.2011 – 30.11.2011
• leikkauskertomus 20.1.2012
• toimenpidemerkintä 31.1.2012, 14.10.2010 ja 11.6.2012
• E-lausunnot 2.5. ja 5.6.2012
• fysiatrian sairauskertomusmerkinnät 24.8.2010 – 30.7.2012
• dosentti Maija Haanpään lääkärinlausunto 2.10.2012
• lääkärintodistuksia
• vakuutusehdot.

19.6.2012 päivätystä erikoislääkärin lausunnosta ilmenee, että potilaalle on jäänyt vasempaan jalkaan hankala kiputila. Vasen nilkka on turpea ja kosketus yliherkkä. Ei pysty kävelemään ilman kyynärsauvoja. Neulamainen pistävä kipu tuntuu kehräsluun alapuolella leikkaushaava-alueen kärjessä. Nilkan liikkeet ovat jäykät. Haittaluokka vasemman alaraajan kivun ja toiminnanvajavuuksien suhteen on vähintään 12.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehto

Ehdon 6.1 mukaan tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja ja haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan.

Asian arviointi

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle maksaa vakuutusehtojen mukainen korvaus hänellä todetusta pysyvästä haitasta.

Sovellettavan vakuutusehdon mukaan pysyvän haitan, joka on aiheutunut suoraan ja riippumattomasti tapaturmasta, on oltava käynyt ilmi 24 kuukauden kuluessa tapaturman sattumisesta. Ehtokohdassa ei ole määritelty, että pysyvän haitan on myös tuon saman 24 kuukauden kuluessa oltava yltänyt vähintään haittaluokkaan 10 (eli 50 prosentin suuruiseksi). Ehdon sanamuodon mukaan on riittävää, että A:lle on todettu aiheutuneen 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta pysyvä haitta, riippumatta siitä, kuinka suureksi tuo pysyvä haitta on mainitun 24 kuukauden ajanjakson kuluessa vielä ehtinyt kehittyä.

Ehdon mukaan korvauksen estävää vaikutusta ei ole sillä, että tämän jo todetun haittaluokan katsotaan sittemmin 24 kuukauden ajanjakson jälkeen nousseen korvaukseen oikeuttavalle tasolle eli vähintään haittaluokkaan 10. Kokonaan eri asia on, että vakuutuskorvauksen määrä lasketaan sen ajankohdan mukaisesti, jolloin haitan on katsottava vihdoin yltäneen luokkaan 10.

Asiassa ei ole esitetty vastaselvitystä, joka osoittaisi, että vastoin 19.6.2012 päivättyä lääkärinlausuntoa A:n haittaluokka olisi arvioitava pienemmäksi kuin haittaluokan 10 mukaiseksi. Koska A:lla on riidattomasti todettu tapaturmasta aiheutuvaa pysyvää haittaa 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja koska tuon pysyvän haitan on myöhemmin annetussa lääkärinlausunnossa todettu yltävän vähintään haittaluokkaan 10, tulee A:lle suorittaa vakuutusehtojen mukainen korvaus. Korvauksen suuruuden määrää se ajankohta, jolloin haittaluokka on yltänyt vähintään luokkaan 10. Lautakunnan käsityksen mukaan tämä ajankohta on 19.6.2012, jolloin annetussa lääkärinlausunnossa A:n haittaluokaksi on todettu 12. Vakuutuskorvauksen suuruus tulee siten määrittää käyttäen lähtökohtana ajankohtaa 19.6.2012.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan ehtojen mukaisen korvauksen edellä ratkaistun mukaisesti.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA