Vakuutusyhtiö korvasi vakuutetun hoitokuluja mutta ilmoitti päätöksessä 28.6.2005, että vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata kuntoutuksesta aiheutuneita kustannuksia. Lääkinnällistä kuntoutusta koskevan asetuksen mukaan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluihin kuuluvat mm. toimintaterapia, puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus, psykoterapia ja muut näihin rinnastettavat toimintakykyä parantavat ja ylläpitävät terapiat ja toimenpiteet. Koska psykoterapia luetaan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluihin, vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta sen kustannuksia.

 

Vakuutusyhtiö kieltäytyi muuttamasta kantaansa. Päätöksessä 12.9.2006 yhtiö totesi, että kuntoutuksella tarkoitetaan toimenpiteitä, joilla pyritään parantamaan ja ylläpitämään kuntoutujan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sekä edistämään ja tukemaan hänen elämänhallintaansa. Psykoterapia voidaan katsoa korvattavaksi välttämättömäksi sairaanhoidoksi silloin, kun kyse on psyykkisen sairauden akuuttiin vaiheeseen annettavasta kriisiterapiasta. Jos terapian tarve pitkittyy, on terapia luonteeltaan pääasiallisesti kuntoutusta. Vakuutetun tapauksessa vakuutusyhtiö katsoi psykoterapian olevan kuntoutuksen luonteista. Muusta hoidosta ja lääkärikäynneistä kuin terapiasta aiheutuneet kulut on korvattu.

 

Vakuutettu vaatii terapian korvaamista todeten vakuutusyhtiön maksaneen masennuksen hoitoa vuoden ajalta. Ilman varoitusta korvaaminen yhtäkkiä lopetettiin. Hoitanut lääkäri-psykoterapeutti ei lausuntonsa mukaan anna lainkaan kuntoutusta, vaan kyse on ollut aktiivisesta hoitoprosessista. Vakuutettu selostaa hoidon vaiheita ja ihmettelee, mihin vakuutusyhtiön perustaa kantansa siitä, ettei kyse ole akuutista hoidosta, kun se ei ole edes pyytänyt mitään selvityksiä hänen sairaudestaan. Masennuksella voi olla useita laukaisevia ja siihen vaikuttavia tekijöitä, joten vielä yhden vuoden jälkeenkin kyse voi olla akuutista hoidosta. Vakuutettu ei pidä vakuutusyhtiön perusteluja johdonmukaisina.

 

Vakuutusyhtiö toteaa, että kielteinen päätös on annettu, koska psykoterapian kustannukset eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin. Ainoastaan hoidon tarpeen arviointi voidaan korvata. Myös joitakin terapiakäyntejä on voitu erehdyksessä aikaisemmin korvata vakuutetulle. Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään esittämänsä seikat. Psykoterapia luetaan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluihin, joten sitä ei voida korvata vakuutuksesta.

 

Vakuutusyhtiö katsoo myös viimeisimmän lääkärinlausunnon tukevan käsitystä siitä, että vakuutetun psykoterapiassa on kyse kuntoutuksesta. Hänelle on tehty kuntoutussuunnitelma, joka pitää sisällään 2-3 vuotta psykoterapiaa, jonka tarkoituksena on parantaa ja ylläpitää hänen työkykyään. Hoitava lääkäri on katsonut psykoterapian olevan vakuutetulle tarpeellista lääkinnällisenä kuntoutuksena. 

 

Lautakunnan käytettävissä ovat vakuutettua hoitaneen yleislääkärin tekemät hoitokertomusmerkinnät 13.5.2002 ja 20.10.2004, lääkäri-psykoterapeutin todistukset 20.4.2005 ja 3.8.2006 sekä psykiatrian erikoislääkärin 28.5.2007 antama B-lausunto.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa professori, psykiatrian ja oikeuspsykiatrian erikoislääkäri Ranan Rimón toteaa asiakirjoista käyvän ilmi, että vakuutettu on kohdakkoin 38 vuotta täyttävä sairaanhoitaja, jonka aikaisempi anamneesi sisältää runsaasti perhedynaamisia vaikeuksia sekä myöhemmin 2000-luvun alussa koko joukon sosiodynaamisia ongelmia sekä työpaikalla että myös omassa ydinperheessä, erityisesti kodinhoidon ja lasten sairastumisen vuoksi. Ylivoimaiseksi koetun elämänkuormituksen vuoksi (sairaanhoidon opettajan työt sekä kodin ja kolmen lapsen hoito, joista yksi oli pitempään sairaalassa maligniteettiepäilyn vuoksi) potilas helmikuussa 2002 hakeutui terveyskeskuslääkärin vastaanotolle, jolloin hänellä lääkärinlausunnon mukaan oli "orken slut".

 

Hänelle määrättiin sairauslomaa koko jäljellä olevan lukukauden ja kehotettiin kääntymään psykologin puoleen, sillä "hon behöver nog en diskussion med psykologen" elämänrytminsä uudelleen järjestämiseksi. Saman neuvon antoi myöhemmin myös toinen terveyskeskuslääkäri vuonna 2003 ja 2004, kun potilaalle yhä enenevässä määrin alkoi ilmetä erilaisia psykosomaattis-luontoisia sairausoireita, erityisesti gastriitteja sekä aineenvaihdunnallisia ja immunologisia häiriöitä.

 

Huhtikuussa 2005 terveyskeskuslääkäri diagnosoi potilaalla selkeän kliinisen depression ja lähetti hänet jatkohoitoon LL, psykoterapeutin luo, jonka antama hoito on jatkunut siitä asti. Hoitomodaliteettina on ollut kerran viikossa tapahtuva psykoterapia ja antidepressiivinen lääkitys, tällä hetkellä kolme eri masennuslääkettä ( Cipramil, Remeron, Xanor ). Keskeisimmät potilaan toimintakykyä haittaavat oireet ovat olleet mielialan lasku, ahdistuskohtaukset, väsymys, ylenmääräinen nukkuminen, keskittymisheikkous sekä anhedonia (kyvyttömyys nauttia mielihyvää tuottavista asioista). Hoidon aikana positiivinen hoitovaste on tähän mennessä saatu aikaan vain lyhtyaikaisesti ja osittain, minkä vuoksi potilaassa on toistuvasti ilmennyt uusi sairausrelapsi varsin lyhyen aikaa kunkin työkokeiluperiodin jälkeen. Vakuutettu on pitkittyneen depression vuoksi ollut sairauslomalla ja työkyvytön 19.5.2005 lähtien ja ainakin 30.9.2007 saakka (psykiatrian erikoislääkärin lausunto 28.5.2007).

 

Vakuutuslautakunnan esittämiin kysymyksiin Rimón vastaa seuraavasti:

 

1. Onko vakuutetulle huhtikuusta 2005 lähtien annettua psykoterapiaa pidettävä luonteeltaan hänellä diagnostisoituun masennukseen annettuna sairaanhoitona vai onko terapiassa ollut kyse kuntoutuksesta?

 

Vakuutettu sairastaa selkeää psykiatriset diagnostiset kriteerit täyttävää pitkittynyttä depressiota, jonka etiologia suureksi osaksi pohjautuu ulkoisiin elämänstressitekijöihin. Samantyyppiset tekijät lienevät aikaisemmin 2000-luvun alkupuolella laukaisseet hänessä kuvattuja työuupumusoireita sekä erilaisia psykosomaattisia oirekuvia. Toukokuussa 2005 diagnosoitu depressio on käsitykseni mukaan kuitenkin oma erillinen sairausentiteettinsä, jonka hoitoon sovellettu psykoterapia kombinoituna asianmukaiseen antidepressiiviseen lääkitykseen edustaa mielestäni täysin adekvaattia sairaanhoitoa. Se tosiasia, että hoito tässä vaiheessa on kestänyt yli vuoden, ei mielestäni tätä kannanottoa mitenkään muuta. Potilaan aikaisemman perhedynaamisen taustan huomioon ottaen oman kokemukseni mukaan tämänkaltaisen depression hoito saattaa toisinaan kestää jopa 2 - 3 vuotta!

 

2. Onko käytettävissä olevien hoitotietojen perusteella terapiaa aloitettaessa ollut kysymys akuutista kriisitilanteesta ja jos niin miten pitkälle se on jatkunut?

 

Terapiaa aloitettaessa on epäilemättä ollut kyse akuutin sairauden hoidosta. Voidaan toki spekulatiivisesti olettaa, että aiemmin suositeltu ja toteutettu psykologikontakti olisi voinut toimia kliinistä masennustilaa ennaltaehkäisevänä tekijänä. Faktinen totuus on kuitenkin se, että toukokuussa 2005 potilas oli ajautunut intensiivisen antidepressiivisen hoidon tarpeeseen kliinisesti selväpiirteisen ja vakava-asteisen masennustilan vuoksi. Tästä depressiosta ei hän asiakirjojen mukaan ainakaan toistaiseksi ole vielä toipunut.

 

3. Miten ja millä perusteella käsityksenne mukaan sairaanhoidon ja kuntoutuksen rajanvetoa olisi tällaisessa tilanteessa arvioitava?

 

Tämän potilaan kohdalla ajallinen rajanveto sairaanhoidon ja kuntoutuksen välillä on varsin vaikeaa. On epäilemättä totta, että vakuutettu annettujen kuvausten mukaan on peruspersoonallisuudeltaan vaativa, perfektionistinen ja huonon itsetunnon omaava henkilö, mikä vuosien varrella on johtanut työsuoritusten ylikompensaatioon ja sitä tietä työuupumukseen. Mikäli potilas –  kuten uskon – toipuu nykyisestä masennustilastaan, jää eittämättä jäljelle peruspersoonallisuuden häiritsevien piirteiden osalta toteutettava psykoterapeuttinen kuntoutus. Toki käynnissä oleva psykoterapia nytkin sisältänee väistämättä ainakin jonkinasteisia kuntouttaviakin elementtejä, joskin lääkäri lausunnossaan 3.8.2006 (oletettavasti korvausteknisistä syistä) tätä näkökohtaa vähätteleekin.

 

 

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutetun sairaanhoidon kustannuksista siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty.

 

Kysymyksessä olevaan sairausvakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Ehtokohdassa olevan luettelon mukaan näistä hoitokuluista korvataan mm. maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä (ensimmäinen alakohta).

Vakuutusehtojen rajoitusten kohdan 3.3.1 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata kuntoutuksesta aiheutuvia kuluja (neljäs alakohta).

 

Vakuutetun sairausvakuutukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty vakuutuksesta korvattaviksi sairaanhoitokuluiksi maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä. Korvattavien hoitokulujen ulkopuolelle on kuitenkin vakuutusehtojen kohdan 3.3.1 rajoituksissa rajattu mm. kulut, jotka aiheutuvat kuntoutuksesta. Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle annettavaa psykoterapiaa pidettävä luonteeltaan kuntoutuksena vai vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvana sairaanhoitona.

 

Vakuutusehdoissa ei ole tarkemmin määritelty kuntoutuksen käsitettä. Esimerkiksi lääkinnällisestä kuntoutuksesta annetun asetuksen (1015/1991) 3 §:n mukaan lääkinnällisellä kuntoutuksella pyritään parantamaan ja ylläpitämään kuntoutujan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sekä edistämään ja tukemaan hänen elämäntilanteensa hallintaa ja hänen itsenäistä suoriutumistaan päivittäisissä toiminnoissa. Lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja ovat 3 §:n 2 momentin 3-kohdan mukaan mm. fysioterapia, toimintaterapia, puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus, psykoterapia ja muut näihin rinnastettavat toimintakykyä parantavat ja ylläpitävät terapiat ja toimenpiteet. Kuntoutukseen luetaan myös mm. apuvälinepalvelut ja sopeutumisvalmennus, jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen omaistensa ohjausta ja valmentautumista sairastumisen tai vammautumisen jälkeisessä elämäntilanteessa.

 

Lainsäädännössä on myös mm. erotettu toisistaan lääkinnällinen ja ammatillinen kuntoutus. Vakuutusehdoissa ei kuitenkaan ole viitattu kuntoutuksesta annettuun lainsäädäntöön. Näin ollen kuntoutusta koskevan rajoituksen olisi mahdollista tulkita tarkoittavan kaikkea kuntoutukseksi kutsuttua toimintaa olipa se minkä laatuista tai laajuista tahansa. Toisaalta vakuutussopimuksissa noudatettavan tulkintaperiaatteen mukaan vakuutusten rajoitusehtoja on tulkittava suppeasti.

 

Kuntoutuksen käsitteelle ei tällä hetkellä ole olemassa vakiintunutta yleistä määritelmää. Monet lääketieteelliset toimenpiteet voidaan lukea kuntoutuksen piiriin kuuluviksi, vaikka erillisinä toteutettuna niitä ei kuntoutuksena pidettäisikään. (Näin esim. teoksessa Kukkonen, Mikkola, Siitonen, Vuorinen: Kuntoutus ja vakuutus 2003.) Yleiseltä kannalta katsottuna lääkinnällinen kuntoutus voidaan myös usein lukea osaksi sairaanhoitoa, koska sillä voidaan yleensä lievittää potilaan tilaa ja se toteutetaan lääkärin määräyksestä koulutetun hoitohenkilöstön toimesta.

 

Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen kuntoutusta koskeva rajoitus on sanamuotonsa puolesta sinänsä selvä. Edellä kuvatuista syistä soveltamisvaikeuksia aiheuttaa tässä tapauksessa kuitenkin se, että psykoterapiaa voidaan antaa potilaan tilan luonteesta ja sen hoitovaiheesta riippuen sekä sairaanhoitona että kuntoutuksena. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutetun oikeus korvaukseen on ratkaistava hänen tilansa luonteen ja psykoterapian antamisaiheen mukaan. Jos lääketieteellisen selvityksen perusteella psykoterapialla pyritään korjaamaan vakuutetun pitempiaikaisia persoonallisuuden ongelmia ja terapian päämääränä on lähinnä työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen, psykoterapia on luettava kuntoutuksen piiriin kuuluvaksi. Muussa tapauksessa sitä on pidettävä sairaanhoitona.

 

Lääkärinlausuntojen mukaan vakuutetun psykoterapia on aloitettu keväällä 2005 diagnosoituun masennukseen yhdessä lääkehoidon kanssa. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella kysymys on ollut useamman eri tekijän laukaisemasta itsenäisestä sairausjaksosta, jonka hoito on ollut lausunnon mukaan täysin adekvaattia sairaanhoitoa. Tästä hoidosta huolimatta vakuutetun masennus on pitkittynyt ja psykoterapian hoitovaste on toistaiseksi jäänyt lyhytaikaiseksi. Asiantuntijalausunnon mukaan kysymyksessä olevan kaltaisen masennuksen hoito voi kuitenkin kestää jopa kahdesta kolmeen vuotta.

 

Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon ja vakuutettua hoitavan psykiatrin 28.5.2007 antaman lausunnon mukaan masennustilasta toipuminen on ollut selvästi kesken vielä keväällä 2007, johon saakka lautakunnan käytettävissä oleva lääketieteellinen selvitys ulottuu. Vakuutetulle annettavaa psykoterapiaa ei voida määritellä kuntoutukseksi vain sen perusteella, että terapiaa on jouduttu jatkamaan yli vuoden ajan, kun terapian antamisen hoidolliset lääketieteelliset perusteet ovat edelleen olemassa. Tämän vuoksi lautakunta katsoo hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei vakuutetulle annettua psykoterapiaa ole tässä tapauksessa pidettävä vakuutusehtojen kohdassa 3.3.1 mainittuna kuntoutuksena, vaan kysymys on ollut edelleen sairauden hoitamisesta. Näin ollen hänelle psykoterapiasta aiheutuneet kustannukset tulee korvata sairausvakuutuksesta vakuutussopimuksen muutoin asettamissa rajoissa.