Tapahtumatiedot

Taksiyrittäjänä toimineen vakuutetun yrityksellä oli vakuutusyhtiössä 14.6.2012 alkanut henkilökeskeytysvakuutus. Vakuutettu sai 10.2.2013 työssä kouristuskohtauksen, jonka arvioitiin liittyneen alkoholivieroitusoireisiin. Potilasasiakirjojen mukaan vakuutettu oli käyttänyt lomalla ollessaan paljon alkoholia, mutta ollut ennen kohtausta useita päiviä juomatta. Alkoholinkäyttö oli ollut aikaisemmin kausiluontoisesti runsasta. Lääkäri määräsi vakuutetulle kuuden kuukauden sairausloman. Hänet määrättiin myös ajokieltoon 10.2. - 10.8.2013. Sittemmin ammattiliikenteen ajokieltoa jatkettiin viiteen vuoteen. Vakuutuksenottaja, joka on 29.4.2013 hakenut työkyvyttömyysajalta korvausta keskeytysvakuutuksesta, joutui palkkaamaan vakuutetun tilalle työntekijän. Tästä aiheutui arviolta 500 euron ylimääräinen kustannus kuukaudessa.

Vakuutusyhtiö ei ole päätöksellään 4.6.2013 maksanut korvausta, koska sen mielestä työkyvyttömyys johtui vakuutetun liiallisen alkoholinkäytön aiheuttamista oireista. Alkoholin väärinkäyttö oli rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Lisäksi vakuutusyhtiö on viitannut siihen, että korvausta ei makseta työkyvyttömyydestä, joka johtuu ennen vakuutuksen voimaan tuloa alkunsa saaneesta sairaudesta.  Olettavasti vakuutetun alkoholin väärinkäyttö oli alkanut jo ennen vakuutuksen voimaantuloa. Vakuutusyhtiölle 11.7.2013 osoittamassaan kirjelmässä vakuutettu on vedonnut korvauksen suureen merkitykseen ja vaikeaan tilanteeseensa.

Asiakkaan valitus

Vakuutetun mielestä keskeytyskorvaus olisi tullut maksaa, sillä aivotapahtuman aiheuttama kouristuskohtaus oli yllättävä ja odottamaton eikä niitä ollut aiemmin tapahtunut. Hän oli käyttänyt alkoholia vapaa-aikana koko aikuisiän, mutta se ei ollut estänyt häntä työskentelemästä sovitusti eikä hän ollut kuljettanut autoa alkoholin vaikutuksen alaisena. Hän myös oli asennuttanut autoihinsa alkolukot.

Korvauksen epääminen päihtyneenä sattuneesta vahingosta olisi ymmärrettävää. Koristuskohtaus ei kuitenkaan johtunut päihtymyksestä, vaan hän oli ollut raittiina useita päiviä. Oli väärin, ellei korvausta maksettu niin sanottujen elintapasairauksien perusteella.  Jos hänellä olisi todettu esimerkiksi alkoholinkäytön aiheuttama epilepsia, ratkaisun ymmärtäisi paremmin. Kaikilla oli riski saada alkoholin käytön jälkeen kouristuskohtaus tai muu elimellinen lyhytaikainen häiriö. Vasta tällaisen alttiuden toteamisen jälkeen korvaus voitaisiin evätä.

Lisäkirjelmässään lautakunnalle vakuutettu on kertonut tehneensä pitkiä työpäiviä. Hänen mielestään harkinnassa olisi tullut ottaa huomioon hänen voimakas sitoutumisensa työelämään. Antabuksen käyttämisen osalta vakuutettu on kiistänyt, että kyse olisi ollut vaikean alkoholiongelman hoitamisesta. Antabuksesta ei tulisi rangaista korvauskäytännössä. Kyse oli vastuullisesta ennaltaehkäisemisestä. Hän ei ajatellut vakuutussopimusta tehdessään olleensa alkoholin väärinkäyttäjä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on viitannut vakuutetun terveydentilasta toimitettuihin asiakirjoihin sekä Päihdelinkki -internetsivustolla esitettyyn selostukseen alkoholin aiheuttamista vieroitusoireista. Pitkään jatkunut juominen aiheuttaa loppuessaan alkoholin vieroitustilan ja runsaan juomisen äkillinen lopettaminen voi johtaa jopa hengenvaarallisiin oireisiin. Saadun selvityksen perusteella vakuutettu oli lopettanut runsaan juomisen äkillisesti, mikä aiheutti vieroitusoireena kouristuskohtauksen.

Vakuutuksenottajan henkilökeskeytysvakuutus on alkanut 14.6.2012. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa, taikka sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta.

Yhtiölle toimitetusta selvityksestä ei ilmennyt, milloin sairaus tai oireet olivat alkaneet. Kuitenkin vasta pitkään jatkuneen juomisen lopettaminen aiheuttaa alkoholin vieroitustilan. Sairauskertomuksen 11.2.2013 esitiedoissa oli mainittu kausiluontoinen runsas alkoholinkäyttö ja kroonisen alkoholismin hoitoon tarkoitetun antabuksen käyttö. B-lausunnossa 29.8.2013 oli todettu, että vakuutettu oli jo vuosia käyttänyt jaksoittain runsaasti alkoholia. Näin ollen vakuutusyhtiö on katsonut, että kouristelukohtaukseen johtanut alkoholin väärinkäyttö oli alkanut jo ennen vakuutuksen voimaantuloa.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan kyseessä oli tyypillinen alkoholin vieroitusoireisiin liittynyt kouristuskohtaus. Lisäksi esitetty kohtausalttius ja ammattiliikenteen ajokiellon jatkaminen viideksi vuodeksi osoittivat, että kyse oli pitkään jatkuneen alkoholin väärinkäytön aiheuttamasta kohtauksesta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että työkyvyttömyyden syynä olivat yksinomaan liiallisen alkoholin käytön aiheuttamat oireet.

Lisävastineessaan vakuutusyhtiö on lausunut, että antabusta käytetään alkoholin liikakäytön, riippuvuuden ja pitkäaikaisen alkoholismin hoidon tukena ylläpitohoitoon muiden hoitomuotojen ohella. Ennaltaehkäisevästi ilman alkoholin väärinkäyttöä antabusta ei käytetä. Sen käytön tulee tapahtua lääkärin valvonnassa, joten antabusta ei määrätä vähäisin perustein. Sairauskertomuksen mukaan vakuutetulle oli määrätty Antabusta kroonisen alkoholismin hoitoon.

Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vakuutussopimuslain korvauksen hakijalle asettamaa näyttötaakkaa ei voida pitää ylittyneenä pelkästään oman kertomuksen perusteella. Alkoholin väärinkäyttö oli yleensä vain henkilön itsensä tiedossa ja se havaitaan yleensä vasta, kun se vaikuttaa terveydentilaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asia koskee vakuutusyhtiön velvollisuutta maksaa korvausta vakuutuksenottajan henkilökeskeytysvakuutuksesta vakuutetun 10.2.2013 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella. Lähemmin asiassa on kysymys siitä, oliko vakuutetun työkyvyttömyys seurausta alkoholin väärinkäytöstä tai oliko siihen oleellisesti vaikuttanut alkoholin väärinkäyttö ja oliko vakuutusyhtiöllä tällä perusteella ollut oikeus evätä vakuutuskorvaus kokonaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Puheena olevaan keskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.1.2011 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus vakuutuskaudella sattuneesta… erityisehdoissa tai vakuutuskirjassa (kohdassa keskeytysturva) mainitusta muusta tapahtumasta.

Vakuutuksenottajan vakuutukseen on sisältynyt henkilökeskeytysturva sairauden tai tapaturman varalta. Vakuutuskirjan mukaan korvausta on sovittu suoritettavaksi korkeintaan 12 kuukauden ajalta.

Vakuutukseen sovellettavien 1.3.2007 alkaen voimassa olleiden keskeytysvakuutuksen erityisehtojen 703 kohdan 1 mukaan [vakuutusyhtiö] sitoutuu keskeytysvakuutusehtojen ja näiden lisäehtojen sekä yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvaamaan kohdassa 2 mainitut, nimetyn henkilön työkyvyttömyydestä aiheutuneet vahingot.

Kohdan 2 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus

vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän nimetyn henkilön taikka

vakuutuksenottajan palveluksessa työskentelevän pysyvässä työsuhteessa olevan nimetyn henkilön vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä. Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuksen voimaantulon jälkeen saatu vamma tai alkanut sairaus.

Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot
Vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu

sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa

sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta,

raskauden tilasta, synnytyksestä tai raskauden keskeyttämisestä tai

itselleen tahallaan tai törkeällä omalla huolimattomuudellaan aiheuttamasta vammasta tai sairaudesta.

Korvaus voidaan evätä tai sitä voidaan vähentää, jos työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut alkoholin tai lääkkeen väärinkäytöstä tai huumeen käytöstä tai tämä on oleellisesti vaikuttanut vahingon syntyyn tai määrään.

Vahinkovakuutuksia koskevan vakuutussopimuslain 30 §:n 3 momentin mukaan vahinkovakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutetulle tulevaa korvausta voidaan alentaa tai se voidaan evätä, jos hänen alkoholin tai huumausaineen käyttönsä on vaikuttanut vakuutustapahtumaan.

Vakuutussopimuslain 34 §:n 1 momentin mukaan harkittaessa, onko korvausta vahinkovakuutuksessa tässä luvussa säädetyllä perusteella alennettava tai evättävä, tulee ottaa huomioon, mikä merkitys seikalla, jota vakuutuksenottajan tai vakuutetun antama väärä tai puutteellinen tieto koskee, tai vahingonvaaraa lisänneellä muuttuneella olosuhteella taikka vakuutetun tai 33 §:ssä tarkoitetun henkilön toimenpiteellä tai laiminlyönnillä on ollut vahingon syntymiseen. Lisäksi tulee ottaa huomioon vakuutuksenottajan, vakuutetun tai 33 §:ssä tarkoitetun henkilön tahallisuus tai huolimattomuuden laatu sekä olosuhteet muutoin.

Asian arviointi

Lautakunnalle toimitettujen vakuutetun 10.2.2013 saamaa kouristuskohtausta ja samasta ajankohdasta alkanutta työkyvyttömyyttä koskevien potilasasiakirjojen mukaan neurologian osastolla oli arvioitu kyseessä olleen tyypillinen alkoholinvieroitusoireisiin liittynyt kouristuskohtaus. Hoitoasiakirjoista ei ilmene, että tutkimuksissa olisi todettu kohtaukselle mitään muuta todennäköistä syytä. Asiakirjaselvityksen perusteella kyseisen tyyppisiä kohtauksia voi esiintyä pitkään jatkuneen alkoholinkäytön äkillisen lopettamisen yhteydessä. Hoitoasiakirjojen mukaan vakuutetun alkoholinkäyttö oli ollut jo vuosien ajan jaksoittain runsasta ja hänellä oli ollut joskus käytössä myös antabus-lääkitys. Kohtausta edeltäneenä aikana vakuutetun on mainittu käyttäneen runsaasti alkoholia lomalla ja hän oli saanut kohtauksen palattuaan työhön.

Lautakunnan saaman selvityksen perusteella vakuutetun kouristuskohtauksen ja siten myös hänen 10.2.2013 alkaneen työkyvyttömyytensä todennäköisimpänä aiheuttajana on ollut potilasasiakirjoista ilmenevä pitkään jatkunut liiallinen alkoholin käyttö. Lautakunta katsoo, että mainitusta syystä aiheutunut työkyvyttömyys on johtunut vakuutusehtojen 703 kohdan 2 rajoitusehdon mukaisesta alkoholin väärinkäytöstä. Vakuutusehdon mukaan vakuutusyhtiö on näissä tapauksissa varannut itselleen oikeuden joko alentaa korvauksen määrää tai evätä sen kokonaan.  Tällöin vakuutusyhtiön oikeutta evätä korvaus tai alentaa sen määrää on arvioitava vakuutussopimuslain 34 §:n 1 momentissa säädetyin perustein.

Lain mukaan on otettava huomioon, mikä merkitys vakuutetun menettelyllä on ollut vahingon syntymiseen. Lainkohtaa koskevan hallituksen esityksen (HE 114/1993 vp) mukaan korvauksen alentaminen tai epääminen on suhteutettava menettelyn moitittavuuteen. Tavallisen huolimattomuuden takia korvausta ei yleensä tulisi evätä kokonaan. Viimeksi mainittua ei hallituksen esityksen mukaan kuitenkaan sovelleta vakuutustapahtuman aiheuttamiseen silloin, kun on kyse vakuutetun alkoholin tai huumausaineen käyttöä koskevan vakuutusehdon soveltamisesta. Harkinnassa voidaan joissakin tapauksissa kuitenkin ottaa huomioon myös korvauksen hakijan taloudellinen asema ja hänen tarpeensa saada korvausta. Näin on hallituksen esityksen mukaan asianlaita erityisesti silloin, kun korvauksen epääminen johtaisi vakuutetun vakavaan taloudelliseen ahdinkoon.

Vaikka kohtauksen aiheutuminen alkoholin käytön seurauksena mahdollisesti olikin ollut vakuutetulle yllättävää, lautakunta pitää käytettävissä olevan selvityksen perusteella ilmeisenä, että keskeytysvahinko on kokonaisuudessaan aiheutunut vakuutetun alkoholin väärinkäytöstä. Vakuutetun 24.9.2013 päiväämän vahinkoilmoituksen mukaan hänen osakeyhtiömuotoinen yrityksensä on voinut jatkaa toimintaansa palkkaamalla työntekijän vakuutetun tilalle. Keskeytysvahingosta aiheutuneiksi ylimääräisiksi kuluiksi vakuutettu on arvioinut 500 euroa kuukaudessa. Lautakunta katsoo, ettei sille toimitettu selvitys osoita vakuutuksenottajan joutuneen keskeytysvahingon johdosta niin vakavaan taloudelliseen tilanteeseen, että korvauksen suorittaminen vain sillä perusteella olisi vahinkotapahtuman syy huomioon ottaen vakuutussopimuslain mukaan aiheellista. Näin ollen vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus kokonaan.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutusehtojen ja vakuutussopimuslain mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Raulos, puheenjohtaja
Isokoski, sihteeri

Jäsenet:
Löppönen
Makkula
Nyyssölä
Pesonen
Sjögren