Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1956) oli puhelimitse 22.12.2011 tekemänsä vahinkoilmoituksen mukaan liukastunut 13.11.2011 kotinsa portaiden ylätasanteella ja ottanut vasemmalla kädellään kaiteesta kiinni, jolloin A oli tuntenut vihlaisun vasemmassa olkapäässään. A oli käynyt ensimmäisen kerran tämän jälkeen lääkärissä työterveyshuollon yhteydessä 23.11.2011, jolloin hän oli samalla kertonut arasta kädestään. Mainitun lääkärikäynnin yhteydessä A ei ollut kertonut, että hänen käteensä olisi sattunut aiemmin tapaturmaa.

A:n vasemman olkapään ultraäänitutkimuksessa oli 16.2.2012 päivätyn sairauskertomuksen mukaan todettu supraspinatusjänteen etuosissa noin 2 cm leveä repeämä, joka käsitti lähes koko jänteen paksuuden, mutta kuitenkin bursaalisen puolen säikeet olivat ohuena vielä jääneet jäljelle. Muut osat jännesäikeistä olivat vetäytyneet. Hauiksen pitkän pään jänteessä oli paksu jännetupen tulehdukseen liittyvä muutos ja muita rappeutumamuutoksia. A:lle oli kirjoitettu kiputilojen johdosta sairauslomaa.

Päivärahakorvausta A:n vaivojen johdosta aiheutuneesta työkyvyttömyydestä ajalta 12.1.-31.5.2012 haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 11.4.2012. Yhtiö viittaa A:n 22.12.2011 puhelimitse antamaan vahinkoilmoitukseen, jonka mukaan hän olisi liukastunut 13.11.2011 ottaen vasemmalla kädellään kiinni kaiteesta. Yhtiö viittaa myös 23.11.2011 päivättyyn sairauskertomukseen, josta ei ilmene vahinkoilmoituksen mukaista vahinkotapahtumaa.

Yhtiö on todennut, että jos vahinkoilmoituksen ja sairauskertomusten tiedot poikkeavat toisistaan merkittävästi, on ensimmäisestä sairauskertomuksesta saatua tietoa pidettävä luotettavampana. Tällä perusteella yhtiö ei ole maksanut korvausta A:lle hänen olkapäänsä oireista tapaturman perusteella.

Valitus

A on tyytymätön yhtiön 11.4.2012 antamaan korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A kertoo liukastuneensa 13.11.2011 siten, että hän oli ottanut vaistomaisesti vasemmalla kädellään kiinni kaiteesta ja vasemmassa olkapäässä oli tuntunut erittäin kova riuhtaisu ja kipu siitä hetkestä alkaen. Olkapää ei ollut enää täysin työkykyinen.

A kertoo, että kun tämä liukastuminen sattui 13.11.2011, hän ei tullut menneeksi lääkärille, vaikka olkapää oli ollut kipeä. A oli pystynyt olemaan töissä, kun hänellä oli laatoitustöitä silloin. A työskentelee muurarina.

A kertoo, että hänellä oli ollut vasemmassa olkapäässä jo tammikuussa 2009 vamma, jonka johdosta hän oli ollut silloin sairauslomalla 14.1.–1.2.2009. Vamma oli ollut silloin lievä ja se oli parantunut pian. A oli tuon vuoden 2009 tammikuun tapaturman jälkeen ollut melkein kolme vuotta raskaassa muurarin työssä, jossa vasemmalla kädellä nostellaan 3–5 kg painoisia tiiliä noin 300–800 kpl työpäivässä. Kyllä tässä työssä on olkapään täytynyt olla kunnossa. Yhtiö ei voi mitenkään vedota vuoden 2009 vanhaan vammaan.

A kertoo, että ollessaan lääkärillä 23.11.2011 siinä oli paljon asioita käsiteltävänä eikä hän huomannut mainita, missä hän oli loukannut olkapäänsä, kun lääkärikään ei sitä kysynyt. Lääkäri kuitenkin määräsi lähetteen röntgeniin ja ultraäänitutkimukseen. Ultraäänitutkimus tehtiin 21.12.2011. Kun röntgenlääkäri huomasi 2 cm levyisen repeämän, hän kysyi, missä tämä on tapahtunut. Tällöin A kertoi, että hän oli liukastunut 13.11.2011. A oli pitänyt joulun ja uudenvuoden aikana 2011 paljon vapaapäiviä, jolloin olkapään tilanne oli ollut helpompi. Kun hän oli aloittanut vuoden 2012 alussa työt täysipainoisesti, alkoi vasen olkapää kipeytyä tosi paljon, jolloin A oli hakeutunut sen johdosta uudelleen lääkäriin. Sairauslomaa määrättiin aluksi lyhyempinä jaksoina alkaen 12.1.2012, mutta kun kivut eivät rauhoittuneet, määrättiin lopuksi sairauslomaa 16.2.–31.5.2012.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että puhelimitse 22.12.2011 tehdyssä vahinkoilmoituksessa 13.11.2011 tapahtuneeksi ilmoitettua tapaturmaa ei ole kerrottu ensimmäisellä lääkärikäynnillä 23.11.2011. Kyseisellä lääkärikäynnillä 23.11.2011 ei ole todettu tai hoidettu tapaturmaista ruumiinvammaa, vaan käynnillä on arvioitu A:n työkykyä ja selvitetty hänen ammatillisen kuntoutuksensa mahdollisuuksia.

Yhtiö toteaa, että A:lla oli ollut yh­tiössä jo aiemmin vuonna 2009 korvauskäsittelyssä sekä 12.1.2009 että 8.12.2009 sattuneet vasemman olkapään tapaturmat. A oli ollut 12.1.2009 pelaamassa lentopalloa, jolloin pallon tavoittelutilanteessa hän oli lentänyt vasen olkapää edellä maahan. Olkapään ultraäänitutkimuksessa 19.1.2009 oli todettu supraspinatusjänteessä reilun 2 cm:n perforoiva ruptuura. 8.12.2009 A oli laittanut kaksi varastolaatikkoa päällekkäin, josta hän oli lentänyt vasen olkapää edellä maahan. Vakuutusehtojen mukaan korvausta päivärahasta voidaan maksaa aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä, ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Näin ollen korvausta nyt esillä olevista olkapäävaivoista ei voida maksaa vuonna 2009 sattuneiden tapaturmien johdosta.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

- A:n 13.3.2011 päivätty selvitys vakuutusyhtiölle

- B-lausunto 24.2.2012

- kuntoutuksen sairauskertomukset 26.4.2011–16.2.2012

- A-todistukset 11.1.2012 ja 1.2.2012

- korvauspäätökset 21.1.2009 ja 6.2.2009

- E-lausunto 14.1.2009

- ultraäänilausunto 19.1.2009

- sairauskertomus 21.1.2009

- 14.1.2009 päivätty A-todistus

- 21.11.2009 päivätty A-todistus.

23.11.2011 päivätystä kuntoutuksen sairauskertomusmerkinnästä ilmenee, että A oli tullut vastaanotolle työlääketieteen poliklinikalta kuntoutustutkimuspoliklinikalle työkyvyn arviointiin sekä ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittämiseksi. Kohdasta Nykytila ilmenee, että A:lla on ollut ajoittaista niska-hartiaseudun kipua/särkyä. Oikean olkapään tilanne oli ajankohtaisesti hyvä. A oli ollut operaation tuloksiin tyytyväinen. Sen sijaan vasemmassa olkapäässä on ajoittaista kipua, etenkin raskaissa nostoissa esiin tulevaa. Ylätasotyöskentely on ongelmallista ja tätä muurattaessa tulee runsaasti. Leposärkyä olkapäässä ei ole. Kuvaa kipua vihlaisuna määrätyissä asennoissa tulevana. Lisäksi kuntoutuskertomuksessa Nykytila-kohdassa todetaan A:n vaikeuksista selviytyä pölyisissä työpisteissä, astmasta, hengitystieoireista, polvien ongelmallisuudesta etenkin lattioiden laatoitustöissä sekä ristiselän kivuista. Lisäksi on mainintoja stressistä, työtehtävien ja taloudellisten asioiden kuormittamisesta ja nukahtamisongelmista.

Kuntoutuksen merkinnästä 16.2.2012 ilmenee sivulta 7, että A:lle oli tehty muun muassa vasemman olkapään ultraäänitutkimus, jossa oli todettu supraspinatusjänteen etuosissa noin 2 cm leveällä matkalla repeämä, joka oli käsittänyt lähes koko jänteen paksuuden, mutta kuitenkin bursaalisen puolen säikeet ohuena vielä jääneet jäljelle. Hauiksen pitkän pään jänteessä oli paksu tendiniittityyppinen muutos.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdon 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehdon 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehdon 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehdon 2.3 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle maksaa vakuutusehtojen mukaista päivärahaa 13.11.2011 sattuneen tapaturman perusteella ajalta 12.1.- 31.5.2012.

Lähemmin ja yksityiskohtaisemmin tarkasteltuna kysymys on siitä, johtuvatko A:n työkyvyttömyyden aiheuttaneet oireet tapaturmasta 13.11.2011. Asiakirjojen mukaan A:lle oli sattunut samaan käteen vammautuminen myös vuonna 2009, jolloin vakuutusyhtiö oli katsonut vamman korvattavaksi. Mikäli A:n nyt käsiteltävän korvaushakemuksen perusteena olevien oireiden ei katsottaisi aiheutuneen tapaturmasta 13.11.2011 vaan tuon aiemman eli vuoden 2009 tapaturman jälkitilasta, tulee lausuttavaksi, onko A:lla vakuutusehtojen mukaan oikeus saada tuon aiemman tapaturman perusteella nyt hakemiaan korvauksia.

Yleisiä näkökohtia syy-yhteyden arvioinnista

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Tapauksen arviointi

Lautakunnan käsityksen mukaan asiassa on ilmeistä, että A:lle ei ole sattunut sellaista voimakasta tapaturmamekanismia, joka olisi voinut aiheuttaa hänellä todetun laajan olkapään kiertäjäkalvosimen jänteen repeytymisen ja kipeytymisen ilman, että tähän on olennaisesti myötävaikuttanut A:n olkapään jänteen rappeutuminen.

Kun terve olkapään jänne repeytyy tapaturmaisesti, se aiheuttaa yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan niin suuret kiputilat, että on välittömästi lopetettava työnteko ja hakeuduttava lääkärin hoitoon. Tässä tapauksessa A on valituksessaan kertomansa tavoin jatkanut työntekoa jopa muurarin työssä, eikä hän ollut hakeutunut lääkäriin ennen kuin vasta 23.11.2011, mutta silloinkin hän oli ollut yleisessä työkyvyn arvioinnissa. Tuon lääkärikäynnin yhteydessä A on ottanut esille lukuisten muiden työkykyynsä mielestään vaikuttavien vaivojen ohessa vasemman olkapään kiputilat. Kiputiloista tuolloin asiakirjoihin merkitty kertomus, jonka mukaan vasemmassa olkapäässä on etenkin raskaissa nostoissa esiin tulevaa ajoittaista kipua, viittaa vahvasti siihen, että kysymyksessä ei ole tapaturmaisesti vaurioitunut jänne, vaan mitä tyypillisin ja selvin rappeutumaperäinen, vähitellen aiheutunut ja vähitellen työliikkeiden aikana kipua aiheuttava rappeutumismuutos.

Ultraäänitutkimuksessa todetut vauriot ovat lautakunnan käsityksen mukaan varsin selvästi rappeutumaperäisiä. A:lla on todettu pitkälle edennyt jänteen repeytymä sekä lisäksi jännetulehduksen merkkejä hauiksen pitkän pään jänteessä. Myös kuvantamistutkimusten löydökset puhuvat siten vammojen tapaturmaperäisyyttä vastaan.

Asiassa esitetyn selvityksen perusteella A:n nyt korvausvaatimuksen perusteena olevat olkapään kiputilat eivät ole aiheutuneet korvaukseen oikeuttavalla tavalla tapaturman seurauksena, vaan niiden syynä on A:n olkapään pitkälle edennyt rappeutumiskehitys. Tällä perusteella korvausta ei yksityistapaturmavakuutuksen perusteella tule maksettavaksi.

A:lle oli sattunut vuoden 2009 tammikuussa vasemman olkapään vammautuminen tapaturmaisesti. Jos A:n vasemman olkapään rappeutumamuutokset ovat tuon tapaturmavamman myöhemmin kehittyneitä seurauksia, ne voisivat periaatteessa tulla korvattaviksi tuon aikaisemman tapaturman perusteella. Koska tuosta tapaturmasta on kuitenkin kulunut aikaa yli vuosi, se ei joka tapauksessa ehdon 2.3 perusteella oikeuta korvaukseen nyt riidan kohteena olevasta työkyvyttömyysajasta 12.1. - 31.5.2012. Lautakunnan on siksi tarpeetonta ryhtyä arvioimaan lähemmin sitä, mikä mahdollinen osuus A:n vasemmassa olkapäässä jo tammikuussa 2009 todetulla vastaavalla vaurioitumisella on nyt käsillä olevaan olkapään kipeytymiseen.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA