Hammaslääkärin tammikuussa 2007 antaman lausunnon mukaan kevytsillasta oli ruokailun yhteydessä ruisleipää syödessä lohjennut iso pala ja etualueen tukikuitu oli irronnut. Silta korjattiin jälleen. Korvausta hammashoidon 218,19 euron kustannuksista haettiin vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta. Hammaslääkärin 12.11.2007 antaman lausunnon mukaan vakuutettu oli taas ollut hoidossa sillan tukihampaan kiillelohkeaman vuoksi. Vaurio hoidettiin paikkauksella.

 

Vakuutusyhtiö kieltäytyi 8.2.2007 antamallaan päätöksellä korvaamasta tammikuussa 2007 annetun hoidon kustannuksia viitaten hammaslääkärin lausuntoon. Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen ruu­miinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ehtokohdan 200.4.2.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, joka on aiheutunut puremisesta hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinenkin tekijä. Tästä syystä korvausta ei maksettu. Sen sijaan vakuutusyhtiö korvasi loka-marraskuussa 2007 annetun hammashoidon kulut päätöksillä 16.11. ja 21.11.2007.

 

Vakuutuksenottaja vaatii hammaslääkärikäynnin 16.1.2007 kustannusten kor­vaamista korkoineen. Päätös on virheellinen, sillä vakuutettu ei mitenkään voinut varmasti tietää, lohkesiko kevytsillasta pala ja irtosiko tukikuitu juuri ruokailussa vai havaitsiko hän asian tuolloin. Leivässä ei ollut vierasesineitä. Hammaslääkärin lausunnon mukaan hampaan nykyinen tila (kevytsilta ja tukikuitu) on väliaikainen ratkaisu, minkä vuoksi hammas vaatii säännölliset kontrollit sekä materiaalien kuluessa niiden korjausta ja huoltoa. Näillä toimenpiteillä voidaan varmistaa mahdollisimman normaali olotila.

 

 

Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa 26.4.2004 sattuneen tapaturman hammashoitokuluja vuosina 2005, 2006 ja 2007. Tammikuussa 2007 saadun hammaslääkärin lausunnon mukaan kevytsillasta oli ruokailun yhteydessä lohjennut iso pala ja sen etualueen tukikuitu irtosi samassa yhteydessä. Potilas kertoi syöneensä tavanomaista ruisleipää ruokailun yhteydessä. Näistä kuluista on annettu kielteinen päätös. Koska kyse ei ole vakuutusehtojen tarkoittamasta tapaturmasta vaan puremisesta aiheutuneesta vammasta, korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei voida maksaa.

 

Lautakunnalle on annettu jäljennöksinä tapaturmaa koskevia hammaslääkärin lausuntoja 12.10.2004 – 12.11.2007 väliseltä ajalta.

 

Lausunnon 12.10.2004 mukaan kuitutuennalla tehty kevytsilta oli väliaikaisratkaisu. Tulevaisuudessa kevytsiltaa tultaisiin todennäköisesti korjaamaan sen väliaikaisen luonteen vuoksi. Lopullinen hoito olisi implantti.

 

Hammaslääkärin tammikuussa 2007 antaman (päiväämättömän) lausunnon mukaan kevytsillasta oli ruokailun yhteydessä lohjennut iso pala ja samalla sen etualueen tukikuitu oli irronnut. Vakuutettu kertoi syöneensä tavanomaista ruisleipää ruokailun yhteydessä.

 

Lausunnossa 14.2.2007 hammaslääkäri viittasi lausuntoonsa 12.10.2004 tehdyn rakenteen väliaikaisuudesta ja mahdollisesta korjaustarpeesta. Vuoden 2006 alussa rakennetta jouduttiin korjaamaan ja nyt uudelleen. Näistä korjauksista sekä muista vaurioalueeseen kohdistuvista toimenpiteistä oli raportoitu vakuutusyhtiölle. Normaalikäyttöä hampaiston on syytä kestää, mutta kevytsiltarakenteen kohonnut korjaustarve oli yksiselitteistä. Aikaisempiin lausuntoihin nojaten hammaslääkäri katsoi myös tammikuun 2007 hoitorupeaman olevan vauriohoidon jatkohoitoa. Tästä syystä hoito tuli korvata.

 

Hammaslääkärin lausunnon 12.11.2007 mukaan vakuutettu oli tullut vastaanotolle valittaen lohkeamaa, joka on yhteydessä tapaturman johdosta tehtyyn kevytsiltaan. Sillan etummaisessa tukihampaassa todettiin lohkeama. Hammas oli ennen tapaturmaa intakti. Todennäköisesti tavanomaiset purentavoimat sillan tukihampaassa saavat lohkeaman syntymään. Kyseessä on joustava rakenne. Tekoaikana rakenne kiinnitettiin ainoastaan etsaamalla ja sidostamalla se linguaalipuolelle tukihampaiden päälle, koska tulevaisuudessa vauriokohta korjataan implanttihoidolla. Hampaasta 31 oli kiillepala lohjennut pois pinnoilta 1 ja 5. Vaurio korjattiin yhdistelmämuovitäytteellä.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutusehtojen kohdan 200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruu­miinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

 

Ehtokohdan 200.4.2.2 mukaan vakuutuksesta ei suoriteta korvausta hoitokuluista, jos vakuutustapahtuma on aiheutunut puremisesta hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinenkin tekijä.

 

Erimielisyys koskee vakuutetulle tapaturman johdosta valmistettuun hammassiltaan 16.1.2007 tehdyn korjauksen kustannusten korvattavuutta. Hammaslääkärin lausunnon mukaan kevytsiltaa jouduttiin korjaamaan sen rikkouduttua ruokailun yhteydessä. Vakuutettu on kertonut syöneensä ruisleipää. Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen vedoten vakuutusehtojen kohdan 4.2.2 puremisesta hampaalle tai hammasproteesille aiheutuvia vahinkoja koskevaan rajoitukseen.

 

Asiassa saadusta selvityksestä ei ilmene, että hammassillan rikkoutumiseen tammikuussa 2007 olisi vaikuttanut mikään normaalista ruokailusta poikennut ulkoinen tekijä, kuten esimerkiksi ruoassa ollut vierasesine. Hammassilta on todennäköisimmin rikkoutunut pureskelun aiheuttamasta rasituksesta.

 

Lautakunta on kiinnittänyt huomiota siihen, että hammassillan valmistumisen jälkeen antamassaan lausunnossa hammaslääkäri on selostanut kevytsillan todennäköisesti tulevan jatkossa ajoittain vaatimaan korjaamista sillan väliaikaisen luonteen vuoksi. Vakuutusyhtiö onkin ilmoittanut korvanneensa näistä sillan rikkoutumisten korjauksista aiheutuneita kustannuksia vuosina 2006 ja 2007. Lautakunnan käsityksen mukaan korvatut sillan rikkoutumiset ovat todennäköisimmin aiheutuneet sillan kevyestä rakenteesta ja siihen kohdistuneesta purentarasituksesta, joita tekijöitä on pidettävä myös tammikuussa 2007 tapahtuneen rikkoutumisen aiheuttajina.

 

Kun vakuutusyhtiö on todetuin tavoin katsonut väliaikaisen siltahoitoratkaisun omista ominaisuuksista aiheutuvien rikkoutumisten kuuluvan vakuutusehtojen kohdan 4.2.2 rajoituksen estämättä vakuutuksen korvauspiiriin alkuperäisen tapaturmavamman hoitona, lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole perustetta kieltäytyä korvaamasta myöskään hammassillan samoista syistä johtunutta vaurioitumista tammikuussa 2007. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee korvata vakuutetun yksityistapaturmavakuutuksesta myös 16.1.2007 aiheutuneet hoitokulut laillisine viivästyskorkoineen.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA