Vakuutusyhtiö on yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvannut vakuutetulle hammashoitokuluina 143 euroa, joka on koostunut hampaiden d 32 ja d 41 poistosta sekä hampaiden dd 42-43 kiskotuksesta lausuntopalkkioineen.

 

Hammaslääkärin hoitoehdotuksessa 4.5.2006 on ehdotettu metallirunkoisen alaproteesin valmistamista, joka tukeutuu hampaisiin dd 33, 42 ja 43. Lisäksi yläproteesihammas uusitaan jäljennöksellä. Kustannusarvio hoidosta on yhteensä 859 euroa.

 

 

Vakuutusyhtiö on 2.6.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että vakuutetun tapaturmavakuutus korvaa tapaturman aiheuttamat hoitokulut. Tapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Vakuutusyhtiö on todennut, että vakuutetulla on yläleuassa irtoproteesi. Alaleuan jäljellä oleva hampaisto on ollut kauttaaltaan karioottista. Vakuutusyhtiö on katsonut, että terveeseen hampaistoon kohdistuneena vahinko olisi jäänyt vähäisemmäksi. Edellä mainituista syistä vakuutusyhtiö on ilmoittanut tapaturmavamman hoitona korvaavansa vakuutetulle hampaiden lohkeamisena enintään 300 euroa.

 

Vakuutusyhtiö on 30.6.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että sille toimitettu hoitaneen hammaslääkärin lisäselvitys ei anna aihetta muuttaa 2.6.2006 annettua päätöstä.

  

Vakuutettu vaatii täyttä korvausta hammaslääkärikuluista. Kantaessaan puita sirkkelipöydän eteen hän on kompastunut maassa olevaan kiveen, jolloin hän on horjahtanut liikkeestä sillä seurauksella, että hänen leukaluunsa ja kallonsa osuivat sirkkelipöydän rungon kulmaan. Iskussa hän on rikkonut ylä- ja alahampaansa sekä ikenet ovat revenneet ja hetkeksi myös hänen tajuntansa on pimennyt. Hän on huomannut ylähampaiden tekohampaansa hajonneen. Myös alahampaat, jotka ovat olleet terveet ja omat, ovat menneet iskussa rikki.

 

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausutun. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen tekemä korvauspäätös on oikea.

 

Hammaslääkärin hoitoehdotuksen 4.5.2006 mukaan vakuutettu on 25.4.2006 lankkuja kantaessa kompastunut ja lyönyt kasvonsa sirkkelin tukirautaan. Tapaturman seurauksena vakuutetun alapuolen kevytsillan on todettu olevan lähes irti ja yläproteesin d 12 on todettu lohjenneeksi. Alahuuli on ollut turvonnut ja huulen sisäpuolen limakalvo repeytynyt. Hoitona on ehdotettu metallirunkoisen alaproteesin valmistamista, joka tukeutuu hampaisiin dd 33, 42 ja 43. Lisäksi yläproteesihammas uusitaan jäljennöksellä. Kustannusarvio hoidosta on yhteensä 859 euroa.

 

Hammaslääkärin lausunnon 11.6.2006 mukaan tapaturman seurauksena vakuutetun alaincisiivit ovat olleet lähes irti kulmahampaita lukuun ottamatta ja osittain toisissaan kiinni lasikuituvahvisteisen kevytsillan eli kiskotuksen sitomana. Hampaasta d 33 hampaaseen d 43 ulottuva lasikuitutanko oli asetettu vuonna 1994, koska hampaassa d 31 oli ollut mobiliteettia. Vuonna 1995 hammas d 31 oli ekstrahoitu ja aukko oli korvattu liittämällä kiskoon muovista muotoiltu hammas. Muut incisiivit ovat olleet lujasti leukaluussa kiinni ja tilanne on säilynyt ennallaan tapaturmaan saakka.

 

26.4.2006 yläproteesin d 12 on ollut keskeltä poikki (vastavalmistunut proteesi), alahuuli on ollut turvoksissa ja limakalvossa sisäpinnalla on ollut ruhje sekä omissa hampaissa edellä kuvatut vahingot. Hampaat d 32 ja d 41 ovat olleet siinä määrin vahingoittuneet, että ne on jouduttu poistamaan. Koska kulmahampaat ovat olleet täysin terveet ja muissa incisiiveissä noin 3 millimetrin ientaskut, olisi lasikuidulla vahvistettu konstruktio kestänyt mitä todennäköisimmin seuraavat 10 vuotta ja mahdollisesti pitempäänkin. Kyseessä olevissa hampaissa ei ole ollut kariesta lainkaan, vaan vain syventyneet ientaskut hampaissa d 32, d 41 ja d 42. Lausunnon mukaan ei voida mitenkään perustella sitä, että rakennelma olisi kestänyt iskun, jos ientaskut olisivat olleet matalammat.

 

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piironen toteaa, että vakuutetulla on hampaistossaan hampaiden tukikudostulehduksen (parodontiitti) seurauksena luukatoa, joka pääsääntöisesti ulottuu noin juuren puoliväliin. Vammautuneella kohdalla alaleuassa se ulottuu hiukan pidemmällekin. Asiapapereiden perusteella tilanne on ollut varsin stabiili.

 

Piironen katsoo, että vakuutusyhtiön lausuma siitä, että hampaisto olisi kauttaaltaan karioottista (reikiintynyt), ei pidä paikkaansa. Tätä tukee myös vakuutetun oman hammaslääkärin lausunto 11.6.2006.

 

Tapaturmassa tullut isku on ollut kohtalaisen kova. Edellä mainitun luukadon takia isku on aiheuttanut hampaiden irtoamista. Terveessä hampaistossa (ilman luukatoa) hampaita olisi todennäköisesti mennyt poikki.

 

Vakuutetun vammautuneet alaetuhampaat ovat olleet toisiinsa kiskotetut jo noin 10 vuotta ja ratkaisu on ollut toimiva. Tapaturmassa vakuutettu on menettänyt tämän toimivan rakenteen. Vakuutettua hoitava hammaslääkäri on päättänyt korvata menetetyn toimivan rakenteen irtoproteesilla, joka vastaa hyvin sitä hampaiden ja purennan tasoa, mikä vakuutetulla on ollut ennen tapaturmaa. Mitään kiinteää protetiikkaa (esimerkiksi implantteja) ei ole ehdotettu ja ne olisivatkin ylimitoitetut ottaen huomioon hampaiden tapaturmaa edeltävän tilan.

 

Piironen katsoo, että vakuutetulle ehdotettu hoito korvaa potilaan tapaturmassa saamat vammat, ja hän pitää koko ehdotettua hoitoa (859 euroa) 25.4.2006 sattuneen tapaturman vammoista johtuvana.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan vakuutus korvaa tapaturman aiheuttamat hoitokulut. Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan jos korvattavaan tapaturman aiheuttamaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, hoitokulujen korvausta suoritetaan vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä korvattavasta tapaturmasta.

 

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on tämän jälkeen osoittaa, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.

 

Vakuutettu on 25.4.2006 sattuneessa tapaturmassa kompastunut ja kaatunut lyöden kasvonsa sirkkelin tukirautaan ja vahingoittuen hampaisiinsa. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta toteaa, että vakuutetulla on hampaistossaan hampaiden tukikudostulehduksen seurauksena luukatoa. Sen sijaan vakuutetun hampaisto ei ole kauttaaltaan karioottista. Tapaturmassa tullut isku on luukadon vuoksi aiheuttanut hampaiden irtoamista, mutta myös terveessä hampaistossa hampaita olisi todennäköisesti mennyt poikki. Tapaturman seurauksena vakuutettu on menettänyt toimivan rakenteen, jossa alaetuhampaat ovat olleet toisiinsa kiskotetut. Edelleen hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta katsoo, että hoitavan hammaslääkärin ehdottama menetetyn toimivan rakenteen korvaaminen irtoproteesilla vastaa hyvin sitä hampaiden ja purennan tasoa, mikä vakuutetulla on ollut ennen tapaturmaa, eikä tähän hoidon tarpeeseen voida arvioida olennaisesti myötävaikuttaneen tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian.

 

Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutetulle tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 4.5.2006 ehdotettu hammashoito kokonaisuudessaan 25.4.2006 sattuneen tapaturman aiheuttamista hammasvammoista johtuvana.