Tapahtumatiedot
Polkupyöräilijä törmäsi 16.6.2013 A:han (s. 1962), joka kaatui. A:n vasemman reisiluun kaula murtui ja murtuma kiinnitettiin leikkauksessa. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan kaksi (2) mukaan. Päätöksen mukaan A pystyy kävelemään yhden kilometrin matkan ja vasen alaraaja on kaksi senttimetriä lyhyempi. Yhtiö toteaa päätöksessään, että haittaa määritettäessä huomioidaan vain tämän tapaturman aiheuttama haitta, ei muita vammoja tai sairauksia.
Asiakkaan valitus
A vaatii korvauksen maksamista haittaluokan kuusi (6) mukaan. Toinen vakuutusyhtiö on korvannut hänelle vastuuvakuutuksen perusteella sen mukaisesti. A:n mukaan hän on pysyvästi työkyvytön. Hän kuvailee kirjelmässään jalan kivulloisuutta. Vamma rajoittaa A:n mukaan merkittävästi kodintöiden tekemistä ja liikkumista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa aikaisemmin esittämäänsä.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 26.9.2013, 28.1.2014, 25.11.2014, 9.3.2015 ja 12.3.2015, B1-lääkärinlausunnot 12.11.2014, 23.1.2015, 26.3.2015 ja 20.6.2013 sekä A-lääkärintodistus 14.10.2014. Lisäksi lautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkinnät 16.6.2013, 17.6.2013, 20.6.2013, 24.6.2013, 27.6.2013, 1.7.2013, 30.7.2013, 10.9.2013, 7.10.2013, 25.11.2014, 14.1.2015, 20.1.2015, 20.2.2015, 12.3.2015 ja 17.3.2016. Lautakunnalla on myös käytössään radiologin lausunto 9.3.2015, kuvantamistutkimuksia 16.6.2013, 24.6.2013, 1.7.2013, 30.7.2013 ja 10.9.2013 koskevia pyyntöjä ja lausuntoja sekä kaksi fysioterapialähetettä.
Käyntimerkinnän 16.6.2013 mukaan A:lla todettiin vasemman reisiluunkaulan murtuma. Murtuma kiinnitettiin leikkauksessa 17.6.2013. Käyntimerkinnän 20.6.2013 mukaan A:lla on selkärankareuma.
Kontrollikäyntiä koskevan merkinnän 30.7.2013 mukaan liikkuminen sujui kyynärsauvoin keventäen. Toipumista oli hidastanut leikkausalueelle tullut verenpurkauma. Kontrollia 10.9.2013 koskevan merkinnän mukaan liikkuminen sujui kyynärsauvoilla hyvin. Ilman keppejä kävelyä yritettäessä painoa ei voi laittaa jalalle nivuseen tulevan kivun johdosta. Röntgenkontrollissa murtumassa todettiin hieman kasaan painumista.
Käyntimerkinnän 7.10.2013 mukaan ortopedin tutkimuksessa ilman sauvoja liikkuminen hankalaa, ontumista. A:n vasen alaraaja oli lyhentynyt sentin verran ja lonkan liikuttelu aristi hieman. E-lääkärinlausunnon 28.1.2014 mukaan kävely vasemmalla jalalla oli ontuvaa. Lonkan liikeradat olivat tyydyttävät. Raajassa oli lyhentymää 12 millimetriä. Kiinnitysnaulan kanta pingotti lihaskalvoa. Kiinnityslevy poistettiin 1.9.2014, mikä B1-lääkärinlausunnon 29.10.2014 mukaan selvästi vähensi lonkan kipua.
Käyntimerkinnän 25.11.2014 mukaan kävely kengillä onnistui aika lailla hyvin, ilman kenkiä ontuen. Raajojen pituusero oli puolitoista senttimetriä. Lonkan taivutus oli 0–115 astetta ja sisäkierto 25–30 astetta. Loitonnus oli rajoittunut, samoin ulkokierto ja se aiheutti kivun lonkan seutuun. Reidessä ei ollut tunnonalenemaa ja lihasmassa oli tervettä puolta vastaava. Reiden kiputuntemusten johdosta tehtiin 14.1.2015 hermoratatutkimus, jossa reiden pintahermohaaran vasteen todettiin pienentyneen vasemmalla.
Käyntimerkinnän 20.2.2015 mukaan ortopedin tutkimuksessa raajan lyhentymä oli kaksi senttimetriä, lonkan ojennus-taivutus oli 0–100 astetta, loitonnus 15 astetta, lähennys 0 astetta, sisäkierto 5 astetta ja ulkokierto 10 astetta. Kylkimakuulla loitonnusvoima oli hyvä. Magneettitutkimuksessa 9.3.2015 murtuma todettiin luutuneeksi. Kasaanpainumista ei todettu. Reisiluun puolella oli alkavaa nivelrikkoa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Hän toteaa lausunnossaan, että A:lla todettiin kaatumistapahtuman jälkeen oikean reisiluun kaulan murtuma. Arvioitaessa vahingon jälkitilasta aiheutuvaa pysyvää haittaa sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 1649/2009 perusteella kysymykseen tulee kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukainen keskivaikea toiminnanvajavuus (haittaluokka 6–10), jonka arvioperusteissa kuvataan vamman aiheuttavan ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely vaikeaa tai hidasta, apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla. LL Karjalaisen mukaan A:lle aiheutunut haitta asettuu asteikon alaosaan ollen haittaluokka kuusi (6) tilankuvauksen 20.2.2015 perusteella.
Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla ilmeni reiden kipua leikkauksen jälkeen verenpurkauman johdosta ja 14.1.2015 hermoratatutkimuksessa todettiin ihohermon vaurio, joka sopii venyttymisen aiheuttamaksi. Tilankuvausten yhteydessä ei kuvata erityistä kivulloisuutta eikä jälkitilaan liity monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä. Kyseisestä hermon venyttymisestä johtuva oireisto sisältyy yleiseen alaraajan toimintakyvyn alentumaan. Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta on siten haittaluokka kuusi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt 16.6.2013 sattuneen tapaturman johdosta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4 ”Korvattavat vahinkotapahtumat” mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan.
Vakuutusehtojen kohdan 5 ”Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot” mukaan jos tapaturmasta aiheutuneen vamman tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan invaliditeettikorvausta vain siltä osin kuin se on aiheutunut tästä tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 6 ”Korvaus pysyvästä haitasta” mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. --
Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haitta arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.
Asian arviointi
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitta määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman haittaluokituspäätöksen mukaan. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.
A:lle on vahinkotapahtuman 16.6.2014 yhteydessä aiheutunut vasemman reisiluun kaulan murtuma. Selvityksen mukaan murtuma on luutunut, mutta raajoihin on jäänyt kahden senttimetrin pituusero. Tilankuvauksessa 20.2.2015 hänen lonkkaansa on kuvattu jääneen rasituskipu. Kävely ja muu fyysinen rasitus aiheuttavat leposärkyä. Kävellen A voi tilankuvauksen mukaan kulkea pysähtymättä enintään yhden kilometrin matkan. A:lla on kuvattu todennäköisesti tapaturmaan liittyvä ihohermon vaurio.
Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla on selkärankareuma. Vakuutusyhtiö ei ole kirjelmissään esittänyt, että esimerkiksi selkärankareuma vaikuttaisi A:n alaraajan oirekuvaan. Lautakunta ei ole myöskään voinut päätellä käytettävissään olevasta selvityksestä, että jokin tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika olennaisesti vaikuttaisi A:n alaraajan nyt tarkasteltavaan oirekuvaan.
Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen 1649/2009 mukaan alaraajojen pysyvä haitta tulee arvioitavaksi haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan, mikäli kohdassa 2.1 (Alaraajavammat) mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin, kuten tässä tapauksessa lonkkanivelen toimintaa kuvaaviin, vertaamalla ei voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. A:n tapauksessa haitta tulee arvioitavaksi kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan. Kyseisen kohdan lievää toiminnanvajausta (haittaluokka 0–5) koskevien kuvausten mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Saman kohdan keskivaikeaa toiminnanvajausta (haittaluokka 6–10) koskevien kuvausten mukaan [henkilöllä ilmenee] ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.
A:n alaraajoihin on tapaturman seurauksena muodostunut pituusero, joka aiheuttaa ontumista. Jalkaan on jäänyt rasituskipua. Kävely ja muu fyysinen rasitus aiheuttavat leposärkyä, joka vaikeuttaa liikkumista. Jalkaan on jäänyt liikerajoituksia. Tapaturmavamman voidaan katsoa rajoittavan merkittävästi A:n liikkumista. Vaikka tarvetta apuneuvon käyttämiselle ei ole kuvattu, on A:lle kokonaisuutena arvioiden aiheutunut vahinkotapahtuman 16.6.2014 johdosta alaraajan keskivaikea toiminnanvajaus, joka sijoittuu sanotun asteikon alaosaan. Edellä todetun ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo A:lle aiheutuneen tapaturman seurauksena haittaluokan kuusi (6) mukainen pysyvä haitta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan A:lle lisäkorvauksen haittaluokan kuusi (6) mukaan.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Helenius
Kummoinen
Sibakov