Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1944) kaatui 3.7.2015 terveyskeskuspäivystyksen ilmoittautumisaulassa ja loukkasi päänsä. A oli tapahtuman jälkeen tajuton ja hänellä todettiin molemminpuolinen kovan aivokalvon alainen verenpurkauma, joka johti samana päivänä A:n kuolemaan. A:n omaiset hakivat korvausta kuoleman varalta otetun tapaturmavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksissään vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta kuolemantapauksesta, joka aiheutuu vakuutetun sairauden, vamman tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Yhtiö totesi, että A oli kaatunut taaksepäin suorilta jaloiltaan, mikä viittasi pyörtymiseen tai sairauskohtaukseen. Yhtiö piti todennäköisenä, että kaatuminen oli johtunut sairauskohtauksesta. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytävät Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt mitään näyttöä sen väitteensä tueksi, että A:n tapaturma olisi johtunut sairaudesta. Näin ollen haettu korvaus tulee maksaa. A:n omaiset vaativat lisäksi 500 euron korvausta oikeudenkäyntikuluista (asian selvittelykuluista).

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että sen kanta perustuu A:n sairauskertomusteksteihin ja ruumiinavauslausuntoon sekä yhtiön hankkimaan asiantuntijalausuntoon. A:n omaisten valituksen liitteenä ei ole mitään sellaista uutta, asiaan vaikuttavaa selvitystä, jonka perusteella päätöstä olisi aihetta muuttaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomusmerkintöjä 3.7.2015 sekä kuolintodistus ja oikeuslääketieteellinen ruumiinavauslausunto 27.10.2015.

Päivystyspoliklinikan alkuarvion 3.7.2015 mukaan A on sairastanut verenpainetautia ja glaukoomaa ja hänellä on ollut taustalla alkoholin käyttöä. Esitietojen mukaan A on viime päivät ennen päivystykseen hakeutumista käyttänyt alkoholia ja hänellä on edellisestä illasta alkaen ollut itsetuhoisia ajatuksia, joiden vuoksi hänet on tuotu ambulanssilla terveyskeskuspäivystykseen. Ilmoittautumisluukulla A on kaatunut ja lyönyt päänsä eikä hän tämän jälkeen ole ollut heräteltävissä. Pään tietokonekerroskuvauksessa on todettu molemminpuolinen, laaja kovakalvon alainen verenvuoto. A on siirretty jatkohoitoon neurokirurgian osastolle.

Neurokirurgian osaston loppulausunnon 3.7.2015 mukaan A on edellisinä päivinä muutamia kertoja kaatunut kotonaan ja satuttanut kylkeään. A on valitellut huimausta ja itsetuhoisia ajatuksia. A:n puoliso on tilannut ambulanssin A:n jalkojen huonon kantamisen ja itsetuhoisuuden takia. Neurokirurgian osastolla A:n tajunnan tason on todettu olevan niin heikko, että toipumisedellytykset ovat olemattomat. Tilanteessa on päädytty konservatiiviselle hoitolinjalle. A on irrotettu hengityskoneesta ja menehtynyt 3.7.2015.

Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauslausunnon 27.10.2015 mukaan A:lla on ruumiinavauksessa todettu laaja kovan aivokalvon alainen verenpurkauma, joka tyypillisesti syntyy kaatumisen tai pään kolauttamisen yhteydessä. A:lla on lisäksi todettu huomattavasti suurentunut sydän. Koska sähköimpulssi liikkuu tavanomaista heikommin suurentuneessa sydänlihaksessa, voi suurentuneeseen sydämeen liittyä vakavien sydämen rytmihäiriöiden vaara. Asiakirjoista ei käy täysin ilmi, mistä A:n kaatuminen johtui, mutta on mahdollista, että hän sai sydämen rytmihäiriön, kaatui sen seurauksena ja kolautti tässä yhteydessä päänsä. Useat eri sairaudet ja tekijät voivat aiheuttaa sydämen suurenemista. A:lla on todettu lievähkö sepelvaltimotauti, mutta hänen sydämensä on ollut huomattavasti suurentunut tämän taudin vakavuuteen nähden. Kun lisäksi otetaan huomioon, että A:lla todettu sydämen suurentuminen on ollut sen kaltaista, joka tyypillisesti liittyy runsaaseen alkoholinkäyttöön, on alkoholia pidettävä sydämen suurenemisen todennäköisimpänä syynä. Esitietojen ja ruumiinavauslöydösten perusteella kuolintodistukseen on merkitty perus- ja välittömäksi kuolemansyyksi kovan aivokalvon alainen verenpurkauma ja myötävaikuttavaksi tekijäksi alkoholin aiheuttama sydänlihassairaus. Kuolemanluokaksi kuolintodistukseen on merkitty tapaturma.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n omaisilla oikeus vakuutusehtojen mukaisiin korvauksiin A:n kuoleman johdosta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutus kattaa tapaturmaiset kuolemantapaukset, jotka sattuvat vakuutuskauden aikana. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…) Ehtojen kohdan 5.2 mukaan oikeus kuolemantapauskorvaukseen syntyy, jos tapaturma johtaa vakuutetun kuolemaan kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. (…)

Ehtojen kohdan 6.1 mukaan korvausta ei makseta kuolemantapauksesta, joka aiheutuu vakuutetun sairauden, vamman tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.

Vakuutuskirjan mukainen korvausmäärä tapaturmaisen kuoleman varalta on 84 093,96 euroa. Korvausmäärän lisäksi korvataan kaikki erääntymättömät [luottokorttiostot] enintään 4204,70 euroon saakka. Vakuutussopimus lakkaa olemasta voimassa, kun vakuutettu täyttää 75 vuotta. Korvaussummat puolittuvat 70–74-vuotiailla.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöiden yleisesti noudattamassa korvauskäytännössä tapaturmiksi on katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Samoin tavallisesta pyörtymisestä johtuneita kaatumisia on vakiintuneen korvauskäytännön mukaan pidetty korvattavina tapaturmina. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa tai kalusteita vasten.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n kaatumisen syy ei selviä asiakirjoista. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen tulosten perusteella on pidetty mahdollisena, että kaatuminen olisi johtunut sydämen rytmihäiriöistä. Asiakirjoista ei kuitenkaan ilmene, että A:lla olisi ollut sydänperäistä oireilua ennen vahinkotapahtumaa. Kaatumisen taustalla on voinut olla myös esimerkiksi tavallinen pyörtyminen. Vakuutuslautakunta katsoo, että sairauden aiheuttamaa vahinkotapahtumaa koskevan rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen jää osoittamatta. Näin ollen lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n omaisille vakuutusehtojen mukaiset korvaukset tapaturmaisen kuoleman johdosta.

Ohjesääntönsä 6 §:n mukaan Vakuutuslautakunta ei käsittele sille osoitetun valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista muutoin kuin siltä osin, kun kyse on siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Näin ollen lautakunta ei ota kantaa A:n omaisten vaatimukseen muutoksenhausta aiheutuneiden kulujen osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n omaisille yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaiset korvaukset A:n tapaturmaisen kuoleman johdosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov