Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1961) kaatui 24.2.2013 hiihtäessään ja loukkasi oikean polvensa. A hakeutui polven kipeytymisen vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 22.7.2013. Elokuussa 2013 tehtiin magneettikuvaus, jossa todettiin ulomman nivelkierukan repeämä. Polvi tähystettiin 10.9.2013. A haki polven hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle oli tapaturman seurauksena voinut aiheutua korkeintaan venähdystasoinen vamma, joka olisi ehtinyt parantua ensimmäiseen lääkärikontaktiin mennessä. Yhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen kokonaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Keväällä 2013 A:lla on ollut kaularangan välilevysairauteen liittyen erittäin voimakasta hermosärkyä kädessä ja tämän vuoksi voimakas kipulääkitys. Käden kiputilan vuoksi A on vähätellyt polven oireita, minkä lisäksi kipulääkitys on vaikuttanut myös polvikipua vähentävästi. A on tapaturman jälkeen nukkunut tyyny polven alla, jalka koholla ja vältellyt jalan rasittamista. Kävelytyyli on muuttunut vähitellen kipua kaihtavaksi; A on kävellyt polvi sisäänpäin koukussa, mistä pois oppiminen on ollut hankalaa.

A on aina ollut erinomaisessa kunnossa ja harrastanut aktiivisesti ja monipuolisesti liikuntaa. Hänellä ei ole minkäänlaista elimellistä tai rakenteellista vikaa, joka olisi voinut myötävaikuttaa vamman syntymiseen. A:n kipukynnys on erittäin korkea, mikä on osaltaan vaikuttanut hoitoonhakeutumisviipeeseen. A katsoo, että polven hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä sekä yksittäisessä tapauksessa tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta saatuihin tietoihin. Yksin se seikka, että oireilu on ilmennyt vahinkotapahtuman jälkeen, ei ole riittävä syy-yhteyttä ilmentävä tekijä.

Yhtiö toteaa, että A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 24.2.2013. Tapaturman yhteydessä A on loukannut oikeaa polveaan. A on hakeutunut polven oireiden vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin hoitoon 22.7.2013 eli lähes viisi kuukautta vahinkotapahtuman sattumisen jälkeen. Huomattavan pitkä hoitoonhakeutumisviive viittaa lievään tapaturmavammaan. Saatujen selvitysten perusteella tapaturmasta 24.2.2013 aiheutuneeksi ja vakuutuksesta korvattavaksi vammaksi on katsottu oikean polven venähdystasoinen vamma, jonka osuus oireilusta on ollut ohi jo ennen A:n hakeutumista hoitoon. Polven oireilun ja hoidon tarpeen ei siten ole katsottu olleen syy-yhteydessä tapaturmaan eikä hoitokuluja tule korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 19.8.2013 ja 26.8.2013 sekä sairauskertomustekstejä ajalta 27.8.–1.10.2013. Lautakunnan käytössä ei ole tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin 22.7.2013 sairauskertomustekstiä eikä lausuntoa elokuussa 2013 tehdystä magneettitutkimuksesta.

E-lausunnon 19.8.2013 mukaan A on loukannut oikean polvensa kaaduttuaan hiihtäessä helmikuun loppupuolella 2013. Tämän jälkeen A ei ole pystynyt kunnolla käyttämään polveaan. A on hakeutunut lääkäriin kotipaikkakunnallaan, jolloin on epäilty nivelsidevammaa ja ohjeistettu hoidoksi lepo. Tehdyssä röntgentutkimuksessa ei tuolloin ole todettu mitään erikoista. Ortopedin vastaanotolla 19.8.2013 on kliinisessä tutkimuksessa todettu liikelaajuus 115–110 astetta. Tunnustellen on todettu lievää arkuutta nivelraon seudussa ulkosivulla. Polven sisäsivu on ollut täysin rauhallinen ja polvi vakaa. Ortopedi on epäillyt ulomman nivelkierukan repeämää ja esittänyt magneettitutkimusta. E-lausunnon 26.8.2013 mukaan magneettitutkimuksessa on todettu ulomman nivelkierukan repeämä. Ortopedi on esittänyt tähystystoimenpidettä.

Leikkauskertomuksen 10.9.2013 mukaan polven tähystystoimenpiteessä on todettu eturistisiteessä viitteitä osittaiseen repeämään liittyvästä löystymisestä. Rakenteen vahvuus ja yhtenäisyys ovat kuitenkin olleet tallella. Nivelen rustopinnat ovat olleet siistit. Ulommassa nivelkierukassa on ollut etuosasta runko-osan keskivaiheille ulottuva kieleketyyppinen repeämä, joka on hoidettu osapoistolla.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen viittaa usean kuukauden hoitoonhakeutumisviipeeseen ja toteaa, että tapaturmavammaa on pidettävä venähdystasoisena. Nivelkierukan repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä syntyessään välittömän kivun ja toiminnanvajeen sekä usein lukkiutumista. Joissakin tapauksissa siihen voi liittyä alkuvaiheessa myös nivelensisäistä verenvuotoa tai myöhemmin kehittyä nivelkalvoärsytyksestä aiheutuvaa nivelnestelisää. Polvioireisto ja polven toimintojen alentuminen aiheuttavat välittömän tai varhaisen hoitoon hakeutumisen tai hoitoon hakeutumisen viipeellä silloin, kun oireisto vahinkotapahtuman jälkeen jatkuvasti hankaloituu.

Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyvänä ensimmäisen lääkärikäynnin kustannukset, vaikkakaan tämän käynnin sairauskertomusteksti ei ole käytettävissä. Tarkempi ja luotettavampi arvio polven tilasta ja oireiston yhteydestä vahinkotapahtumaan olisi mahdollinen kyseisen tekstin avulla. Nyt käytettävissä olevien tietojen perusteella ulomman nivelkierukan kieleketyyppistä repeämää ja eturistisiteen rakenteen löystymistä on pidettävä rakenteen rappeumista johtuvina muutoksina. Tehty toimenpide on sinänsä ollut perusteltu nivelkierukan sairausperäisen tilan hoitona.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean polven hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 24.2.2013 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 24.2.2013 kaatunut hiihtolenkillä ja loukannut oikean polvensa. A:n kertoman mukaan polvi on ollut kipeä tapaturmasta lähtien, mutta ensimmäinen hoitokontakti on tapahtunut 22.7.2013. Tätä käyntiä koskevaa sairauskertomustekstiä ei ole Vakuutuslautakunnan käytössä. Elokuussa 2013 tehdyssä polven magneettitutkimuksessa on nähty ulomman nivelkierukan repeämä. Tähystyksessä 10.9.2013 on tämän lisäksi todettu mahdollista eturistisiteen rakenteen löystymistä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että polven nivelkierukka voi revetä paitsi tapaturman seurauksena, myös sinänsä tavanomaisen liikkeen yhteydessä, mikäli kierukka on entuudestaan sairaus- tai rappeumaperäisen kehityksen heikentämä. Terveen ja normaalirakenteisen nivelkierukan repeäminen edellyttää voimakasenergistä polveen kohdistuvaa vammamekanismia, jonka seurauksena polven kivuliaisuus ja toiminnanvaje yleensä johtavat pikaiseen hoitoon hakeutumiseen ja jatkohoidon tarpeeseen. Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten perusteella A:lle sattuneen tapaturman tarkka vahinkomekanismi jää epäselväksi. A on kertonut kaatuneensa hiihtolenkillä ja loukanneensa polvensa, mutta tarkempaa kuvausta siitä, millainen vammamekanismi ja -energia polveen on kohdistunut, ei ole esitetty. Ei ole selvitystä siitä, onko kyseessä ollut esimerkiksi isku- tai kolahdusvamma tai vääntövamma. Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota epäselvään tapaturmamekanismiin, pitkään viipeeseen tapaturman ja ensimmäisen hoitoon hakeutumisen välillä sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että todennäköinen syy-yhteys kuvatun tapaturman ja A:n polvessa myöhemmin todettujen vammojen välillä jää osoittamatta. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta katsoo, että tapaturmavamman tutkimuskuluna tulee korvata ensimmäisen hoitokäynnin kustannukset. Muilta osin lautakunta ei suosita korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle tapaturmavamman tutkimuskuluina lääkärikäynnin 22.7.2013 mahdolliset kustannukset. Muilta osin lautakunta ei suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander