Tapahtumatiedot

Valittaja A oli ollut työmatkalla vakuutuksenottajana olevassa hotellissa 21.–22.1.2010. Hän oli syönyt hotellissa tarjotulla lounaalla salaattia, jossa oli hänen kertomansa mukaan ollut kivi, joka puolestaan oli aiheuttanut A:n hampaan vaurioitumisen. A oli kertomansa mukaan näyttänyt kiven henkilökunnalle ja saanut siitä todistuksen. Hotelliyrityksellä on ollut voimassa ajalla 17.10.2007–31.10.2010 vastuuvakuutus. Hotelli on tehnyt vahinkoilmoituksen vakuutusyhtiöön 26.10.2012.

Vakuutusyhtiön korvauspäätös

Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 31.1.2013, jonka lisäksi yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on käsitellyt asiaa 26.4.2013 ja vielä uudelleen 16.9.2013. Yhtiö on vedonnut vastuuvakuutuksen ehtoihin 106.1 sekä todennut sillä perusteella, että kun vahingosta on ilmoitettu A:n taholta vakuutuksenottajana olevalle hotellille 21.1.2010 ja kun vahinkoilmoitus on taas hotellilta tehty vakuutusyhtiöön 26.10.2012, on asia vanhentunut vakuutusehtojen mainitun ehtokohdan 106.1 perusteella.

Valitus

A on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisu­suositusta asiasta.

Vahinkotapahtuma kylläkin kirjattiin heti hotellissa, mutta vakuutusasioihin ja vahinkoihin liittyen A:lla ei ollut tuolloin tiedossaan, miten pitkä, kallis ja hankala hoito hampaaseen tulisi. Vakuutusmahdollisuus nousi esille vasta hammaslääkärillä sen jälkeen, kun hampaaseen oli jouduttu asentamaan implantti, joka maksaa yhteensä noin 3 000 euroa. Tämän jälkeen asiaa selvitettiin ja päädyttiin siihen, että hotelleilla mahdollisesti on vastuuvakuutuksia tuollaisten tapausten varalta, ja tässä vaiheessa A oli lähestynyt hotellia uudelleen. Ainakaan A:n puolelta asiassa ei ole viivytelty tahallaan, vaan aikaa on kulunut tietämättömyydestä.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö viittaa ehtokohtaan 106.1, jonka mukaan vakuutuksenottajan pitää tehdä vahinkoilmoitus vakuutusyhtiölle välittömästi, kuitenkin viimeistään vuoden kuluessa siitä, kun hän on saanut tietää mahdollisesta korvausvelvollisuudestaan. Vakuutusturvan päättyessä pitää vahinkoilmoitus tehdä vakuutus­kauden aikana todetusta vahinkotapahtumasta yhden vuoden kuluessa vakuutuksen päättymispäivästä. Vakuutusyhtiö ei korvaa edellä mainittujen määräaikojen jälkeen ilmoitettuja vahinkoja. Yhtiö katsoo kuten aikaisemmin korvauspäätöksissään ja sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuissa, että vahinkoilmoitus olisi tullut tehdä viimeistään 21.1.2011, koska vahinko oli todettu A:n ja hotellin välillä 21.1.2010. Tuolloin A oli kertonut tapahtuneesta henkilökunnalle ja saanut asiasta todistuksen. Yhtiön käsityksen mukaan myöskään sillä ei ole merkitystä, että tarvittavat hoitotoimenpiteet ja kustannusten lopullinen määrä ovat täsmentyneet vasta myöhemmin.

Yhtiö vetoaa joka tapauksessa siihen, että ehdon 106.1 mukaan vakuutusturvan päättyessä pitää vahinkoilmoitus tehdä vakuutuskauden aikana todetusta vahinkotapahtumasta yhden vuoden kuluessa vakuutuksen päättymispäivästä. Hotellin vakuutus on päättynyt 31.10.2010, joten vahinkoilmoitus olisi tälläkin perusteella tullut tehdä viimeistään 31.10.2011.

Koska vahinkoilmoitus on tehty 26.10.2012, se on kummallakin edellä mainitulla perusteella vanhentunut.

Jos vastoin yhtiön käsitystä katsottaisiin, että vahinko on todettu vasta, kun hammas on poistettu 12.9.2012 tai kun hotelli on saanut korvausvaatimuksen A:lta 2.10.2012, ei hotellin vakuutus ole ollut enää vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla voimassa. Myöskään tällä kolmannella perusteella kysymys ei ole korvattavasta vahinkotapahtumasta.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuksenottajalle on varattu mahdollisuus antaa asiassa vastine, mutta vastinetta ei ole annettu.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

- A:n selostus hammastapaturmasta 2.10.2012

- yhtiön korvauspäätökset ja sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisut

- vakuutuksenottajan selvitykset vakuutusyhtiölle 20.11.2012

- sähköpostiviestejä

- erilaisia selvityksiä A:n hotellin ruokailuohjelmasta ja A:n hampaan hoitotoimenpiteistä

- vakuutuskirja 30.10.2009

- vakuutusehdot 1.1.2011

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n vahinkoa koskeva korvausvaatimus vanhentunut vakuutusyhtiöön nähden esitettynä.

Vakuutuksenottajana on tässä tapauksessa sellainen elinkeinonharjoittaja, jota ei ole pidettävä vakuutussopimuslain 3 §:n 2 momentissa säädetyin tavoin kuluttajaan rinnastettavana. Näin ollen vakuutussopimuslaissa olevat säännökset muun muassa vakuutuskorvauksen vanhentumisesta eivät ole nyt esillä olevassa tapauksessa vakuutuksenottajaan nähden pakottavia siten kuin vakuutussopimuslain 3 §:n 2 momentissa on säädetty.

Vakuutusehdossa 106.1 on määrätty, että vahinkoilmoitus on tehtävä ”välittömästi, kuitenkin viimeistään vuoden kuluessa siitä, kun hän on saanut tietää mahdollisesta korvausvelvollisuudestaan”. Tuon ehdon sanamuodon perusteella jää epäselväksi, mihin tapahtumaan tai ajankohtaan sanalla ”välittömästi” on haluttu viitata, eli minkä tapahtuman tai olosuhdefaktan ilmenemisen jälkeen ”välittömästi” ilmoitus olisi tehtävä. Muilta osin ehto vastaa vakuutussopimuslain 73 §:n sisältöä.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa ei kuitenkaan ole tarpeen ottaa lähemmin kantaa siihen, mistä lukien vakuutusehdossa 106.1 määritelty korvausvaatimuksen vanhentumisaika aletaan laskea. Asiassa on nimittäin joka tapauksessa selvää, että kun hotellin vastuuvakuutus on päättynyt 31.10.2010 ja kun vahinkoilmoitus on tehty vasta 26.10.2012, vahinkoilmoitus on tehty myöhemmin kuin vuoden kuluessa vakuutuksen päättymispäivästä. Tällä perusteella yhtiö ei ole velvollinen korvaamaan A:lle aiheutunutta vahinkoa vastuuvakuutuksen ehtojen perusteella.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisun lopputulosta asianmukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA