Tapahtumatiedot

13.1.2011 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (syntynyt 1958) oli 30.10.2010 koiran kanssa metsässä kalliolla. Vakuutettu kaatui liukkaalla kivellä ja loukkasi oikean kätensä. Lääkärinhoitoon vakuutettu hakeutui 4.11.2010. Käden oireet jatkuivat ja vakuutettu on hakenut korvausta hoitokuluista sekä työkyvyttömyydestä yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvannut kädestä aiheutuneita hoitokuluja ja työkyvyttömyysajan päivärahaa 26.4.2011 saakka. Sen jälkeisten kulujen sekä työkyvyttömyyden korvaamisesta vakuutusyhtiö on kieltäytynyt päätöksellä 18.8.2011. Vakuutetulle 26.4.2011 tehdyssä toimenpiteessä todettiin kädessä jännetulehdusta ja jännetupentulehdusta, jotka ovat sairausperäisiä löydöksiä. Mitään tapaturmaperäistä ei yhtiön mukaan todettu. Näin ollen yhtiö katsoo tapaturman osuuden vammoista olevan ohi ja kyseessä olevan tapaturmasta riippumaton tila vakuutetun kädessä. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 1.3, 2.1 ja 2.2.2.

Valitus

Vakuutettu katsoo oikean kätensä sairausperäisten löydösten olevan tapaturman 30.10.2010 ja sen johdosta annettujen hoitotoimenpiteiden seurausta ja syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden vuoksi tulisi korvaus maksaa tapaturmavakuutuksen perusteella myös 26.4.2011 jälkeisistä hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 1, 1.3, 2.1, 2.2.1 sekä 2.2.2 ja perustelee päätöstään toteamalla, että yksityistapaturmavakuutuksesta on korvattu tapaturmavamman hoidosta aiheutuneita kuluja 26.4.2011 asti. Myös leikkaustoimenpide 26.4.2011 on korvattu sen selvittämiseksi, onko tapaturmassa aiheutunut jokin vamma ja voiko se tulla korvattavaksi vakuutuksen perusteella. Koska tapaturmaan liittyviä vammamuutoksia ei leikkaustoimenpiteessä todettu vaan löydöksenä oli tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia, jänne- ja jännetuppitulehtumaa, ei yhtiön mukaan syy-yhteyttä 30.10.2010 sattuneen tapaturman ja 26.4.2011 jälkeisen oikean käden oireilun välillä voida todeta olevan.

Vakuutusyhtiö toteaa myös, että korvauksia ei voida ehtokohdan 1.3 perusteella maksaa leikkauksen jälkeisen haavainfektion hoidosta tai mahdollisesti leikkauksesta aiheutuneista vammoista, koska vakuutuksesta korvataan vain ne leikkaustoimenpiteen yhteydessä syntyneet vammat, jotka ovat aiheutuneet korvattavan vamman hoitamisesta. Koska kyseessä olevasta tapaturmasta aiheutunutta korvattavaa vammaa ei toimenpiteessä todettu, eivät leikkaushoidon seurauksena aiheutuneet vammat tai sairaudet, kuten haavainfektio kuulu yksityistapaturmavakuutuksen korvausten piiriin.

Vakuutusyhtiö huomauttaa, ettei vakuutettu ole selvittänyt vakuutusyhtiölle, kuuluuko leikkauksen jälkeisestä haavainfektion hoidosta aiheutuneet hoitokulut potilasvakuutuslain mukaisen potilasvahingon perusteella Potilasvakuutuskeskuksen korvattavaksi. Tällöin vakuutusehtojen mukaisesti korvauksia haavainfektion hoidon osalta aiheutuneista hoitokuluista tulisi hakea ensisijaisesti Potilasvakuutuskeskukselta.

Lääketieteellinen selvitys

Sairauskertomusmerkinnän 4.11.2010 mukaan käynnin tarkoituksena oli rystystapaturma. Ollut 30.10. koiran kanssa metsällä, kalliolla kaatunut johonkin kulmaan, rystynen paukahtanut siihen. Kaatunut itse päälle. Oikeakätinen. II-III-rystynivel turvoksissa ja arka, hieman metakarpaalipuolelle myös. Sormet menevät nyrkkiin ei kuitenkaan sillä tavalla, että kynnet menisivät piiloon, kuten toisella kädellä onnistuu.

Merkinnän 5.11.2010 mukaan röntgenkuvissa rystysnivelissä ei näy murtumia. Merkinnän 30.12.2010 mukaan oikea II rystysnivel edelleen kipeä, lievähkö turvotus. III rystysnivel jo aika terve. Nivelkapselissa vika, MRI aiheellinen.

Leikkauskertomuksen 26.4.2011 mukaan tehdyssä MRI-tutkimuksessa MCP II-nivelen ympärillä lievää kapselipaksuuntumaa arpifibroosiin sopien. MCP II-nivelen dorsaalipuolella kulkevassa tyvifalangsiin kiinnittyvässä jänteessä tenopaattista signaalilisää, MCP-nivelen kohdalla herännyt epäily myös pienestä pitkittäisestä jänteen sisäisestä repeämästä. Oireiden pitkittyessä päädytty jänteen exploraatioon. Extensor breviksessä selkeä kontuusion jälkeistä tendiniittimuutosta. Ei erotettavaa repeämää. Extensor longus ehyt. Kauttaaltaan tenosynoviittilöydöstä. Kertomuksen mukaan toimenpide oli tarpeellinen pitkittyneen rystysen vaivan selvittämiseksi. Syy-yhteys tapaturmaan osoitettavissa.

E-lausunnon 19.5.2011 mukaan kontrolli operaation jälkeen. Tilannetta komplisoinut haavainfektio, jonka vuoksi vakuutettu joutunut iv-ab-kuurille. Tulehdus sinällään rauhoittumassa, mutta haava auennut. Haavan pohja märkivä. Punoitusta tuuman verran haavan ympäriltä. Sairasloma 26.6. saakka.

E-lausunnon 4.8.2011 mukaan kontrollissa II sormen ekstensorin vamman vuoksi. Infektio rauhoittunut, mutta ongelmana edelleen rystysen kipuilu rasitukseen liittyen. Haava umpeutunut täysin, nyrkistyksessä kiristystä MTP II nivelen seudussa dorsaalisesti. Vastustettu ekstensio aristaa hieman. Lievää palpaatioarkuutta ja turvotusta palpoiden ekstensoriapparaatissa.

3.10.2011 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan vakuutetun työkykyyn vaikuttavat sairaudet tärkeysjärjestyksessä ovat ei-elimellinen unen pinnallisuus ja yöheräily, vasemman supraspinatusrepeämän myöhäisvaikutukset ja rannekanavaoireyhtymä. Vakuutetulla leikattu oikeasta ranteesta rannekanavaoireyhtymä neljä vuotta sitten. Vasen käsi jäänyt leikkaamatta, vasemmassa kädessä rasituksessa sormien puutumista ja kipua.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Lausunnon mukaan röntgenkuvauksessa rystynivelissä ei ollut todettavissa murtumia (sairauskertomusmerkintä 5.11.2010). Magneettikuvauksessa etusormen tyvinivelen ympärillä on tullut esiin lievää nivelkapselin paksuuntumaa ja vastaavaa muutosta lievempänä myös III sormen tyvinivelen ympärillä. II sormen tyvinivelen kämmenselän puolella mainitaan tyvijäseneen kiinnittyvässä koukistajajänteessä (asetetun diagnoosin perusteella kyse ilmeisesti ojentajajänteestä) olevan magneettikuvauksessa esiin tullutta muutosta ja E-lääkärinlausunnon 10.2.2011 mukaan kyseisen tyvinivelen kohdalla on ollut epäilyä myös pienestä pitkittäisestä jänteen sisäisestä repeämästä, joka on kuitenkin epävarmaksi jäävä löydös (E-lausunto 10.2.2011).

Radiologian erikoislääkärin lausuntoa kyseisestä magneettikuvauksesta ei ole käytettävissä oleviin asiakirjoihin oheistettu. Hoitava ortopedi on suunnitellut kyseisen ojentajajänteen tilan tarkastusta leikkaustoimenpiteessä ja tässä yhteydessä tarvittaessa tehtävää jänteen ompelua, joihin on pyydetty vakuutuslaitokselta maksusitoumusta E-lääkärinlausunnossa 10.2.2011.

Vakuutetulle on 26.4.2011 tehty leikkaustoimenpide, jossa toimenpidekertomuksen mukaan on todettu oikean etusormen tyvinivelen kohdalle kämmenselän puolelle tehdystä avauksesta sormen lyhyessä ojentajajänteessä jännetulehdusmuutosta, mutta ei repeämää. Pitkä ojentajajänne mainitaan toimenpidekertomuksen mukaan ehyeksi ja myös tässä kuvataan todetun kauttaaltaan tulehdusmuutosta. Lyhyeen ojentajajänteeseen mainitaan tehdyn vapautustoimenpide sekä puhdistustoimenpide jännetuppeen. Toimenpiteen yhteydessä kuvataan jänteitä sivellyksi Celeston Chronodose -nimisellä kortisoniliuoksella (leikkauskertomus 26.4.2011).

E-lääkärinlausunnon 19.5.2011 mukaan kyseisen toimenpiteen jälkeen on todettu leikkaushaavan infektio, jonka vuoksi haava on auennut ja märkii (E-lääkärinlausunto 19.5.2011). Tulehdusta hoidettiin antibioottikuurilla. Sittemmin infektion kuvataan rauhoittuneen, mutta asianomaisen kokevan rasitukseen liittyvän edelleen rystysen kipuilua (E-lääkärinlausunto 4.8.2011). Tilankuvauksen mukaan haava on täysin umpeutunut. Nyrkistäessä tulee esiin kiristystä etusormen tyvinivelen seudussa kämmenselän puolella. Vastustettu sormen ojennus on aiheuttanut hieman aristusta ja lievää kosketteluarkuutta ja turvotusta on todettu kyseisen sormen ojentajajänteiden seudussa (E-lääkärinlausunto 4.8.2011).

Johtopäätöksinään Pihlajamäki toteaa, että vakuutettu on saanut 30.10.2010 oikean käden II ja III sormien tyvinivelen seutuun kämmenselän puolelle iskuvamman. Röntgenkuvaus ei ole tuonut esiin murtumamuutoksia. Magneettikuvauksessa sittemmin on ollut erityisesti etusormen tyvinivelen ympärillä lievää nivelkapselin paksuuntumaa ja ojentajajänteessä jännetulehdukseen viittaavaa muutosta sekä epäily jänteen sisäisestä repeämämuutoksesta. Leikkauskertomuksen 26.4.2011 mukaan jännerepeämää ei ollut todettavissa etusormen lyhyessä tai pitkässä ojentajajänteessä kyseisen sormen tyvinivelen seudussa. Toimenpidekertomuksen mukaan esiin tuli jännetuppitulehdusmuutoksia, joita leikkauksen yhteydessä hoidettiin leikkaustoimenpiteellä ja sivelemällä jänteitä kortisonilla.

Jänteen repeämämuutosta ei asianomaisella ollut toimenpidekertomuksen mukaan todettavissa, joten asianomaisen tapauksessa on käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella kyse oikean käden etu- ja keskisormen tyvinivelen kämmenselän puoleisesta iskuvammasta. Vaikea-asteisempaa tapaturmavammaa kuten jännerepeämää ei tilanteeseen ole liittynyt. Jännetulehduksen ja jännetuppitulehduksen kehittyminen terveeseen, normaalirakenteiseen käteen kuvatunkaltaisen iskuvamman seurauksena on epätodennäköistä. Jännetulehdusta ja jännetuppitulehdusta tavataan usein sairausperäisen kehityksen seurauksena.

Näillä tiedoilla arvioiden vahinkotapahtuman 30.10.2010 osuus oireilusta on tullut vakuutuslaitoksen korvauksessa huomioimana aikana jo korvattua. Pitkittynyt oireilu liittyy leikkaustoimenpiteessä 26.4.2011 todettuun käden jänteen ja jännetupen tulehdukseen sekä kyseisten tulehdusten hoidoksi toteutettuun leikkaustoimenpiteeseen 26.4.2011, jonka jälkeistä paranemista on komplisoinut myös bakteeritulehduksen aiheuttama leikkaushaavainfektio. Lääkärinlausunnon B 3.10.2011 mukaan myöhemmin asianomaisen työkykyyn on ollut vaikuttamassa myös muita sairauksia, joita kyseisen B-lääkärinlausunnon mukaan ovat ei-elimellinen unen pinnallisuus ja yöheräily (masennusreaktio), vasemman ylemmän lapalihaksen jänteen repeämän myöhäisvaikutukset sekä rannekanavaoireyhtymä. Vahinkotapahtuman 30.10.2010 osuus oireilusta on tullut vakuutuslaitoksen korvauksissa huomioiman ajanjakson aikana jo korvattua.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutettu on kaatunut 30.10.2010 kalliolla ja lyönyt kätensä loukaten oikean käden rystysiään. Vakuutetulle on tapaturman johdosta maksettu hoitokulu- sekä työkyvyttömyyskorvauksia 26.4.2011 saakka. Vakuutettu on tähän tyytymätön ja vaatii korvauksia maksettavaksi myös tämän jälkeiseltä ajalta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamista vammoista vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi. Ehtokohdan mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan tapaturman sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvausta hakeva tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutetun on selvitysten perusteella kuvattu saaneen tapaturmassa oikean käden II ja III sormien tyvinivelen seutuun kämmenselän puolelle iskuvamman. Käden oireilu on jatkunut mutta tutkimuksissa ei ole tullut esiin tapaturmaperäisiä löydöksiä. Röntgentutkimuksissa ei todettu murtumia ja magneettikuvauksessa esiin on tullut nivelkapselin paksuuntumaa ja ojentajajänteessä jännetulehdusmuutoksia. Vakuutetun kättä on leikattu 26.4.2011. Leikkauksessa ei ole tullut esiin tapaturmaperäistä löydöstä vaan löydöksenä ovat olleet tulehdusmuutokset. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan jännetulehduksen ja jännetuppitulehduksen kehittyminen terveeseen, normaalirakenteiseen käteen kuvatunkaltaisen iskuvamman seurauksena on epätodennäköistä.

Edellä todetun johdosta lautakunta pitää todennäköisenä, että vakuutetun 26.4.2011 jälkeen jatkuneeseen käden pitkittyneeseen oireiluun ovat olleet vaikuttamassa leikkauksessa 26.4.2011 todetut sairausperäiset tulehdusmuutokset sekä niiden johdosta tehdyn leikkauksen jälkeiset komplikaatiot. Sellaista tapaturmaperäistä syytä, minkä perusteella pitkittynyt oireilu kuuluisi yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi tapaturmaisena, ei ole tullut esille. Lautakunta toteaa myös, että sen käsityksen mukaan vakuutetun työkyvyttömyyteen ovat selvitysten perusteella olleet vaikuttamassa olennaisesti tästä tapaturmasta riippumattomat vaivat kuten vasemman olkapään oireilu, oikean ranteen oireilu sekä univaikeudet.

Lautakunta pitää siten vakuutusyhtiön päätöstä hoitokulujen ja työkyvyttömyyden korvaamisesta ehtojen mukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA