Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja (syntynyt vuonna 1956) oli vuokrannut lomamökin ajanjaksolle 19.6-26.6.2014. Hän kaatui mökillä loukaten vasemman jalkateränsä ja hänellä todettiin 20.6.2014 jalkapöytäluun hieman virheasentoiset murtumat ja jalka oli kipsattuna 20.6.-29.7.2014. Vakuutuksenottaja palasi matkalta 21.6.2014. Korvausta matkan keskeytymisestä on haettu matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut 29.8.2014 päivätyssä korvauspäätöksessään, että matkan keskeytyminen korvataan, jos se on aiheutunut pakottavasti vakuutetun vakavasta matkatapaturmasta. Yhtiön mukaan tarpeellinen hoito olisi voitu antaa matkakohteen paikkakunnalla eikä hoito ollut vaatinut paluuta.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja on kertonut 3.8.2014 päivätyssä valituksessaan, että mökin pihapiiri on erittäin vaikeakulkuista ja mm. ulkokäymälässä käyminen osoittautui mahdottomaksi tapaturman jälkeen, koska kulku ulkokäymälään tuli tehdä kapeaa, kivistä ja mättäistä polkua 50 metriä ylämäkeen. Sauna ja peseytymistilat sijaitsivat alamäessä noin 50 metrin päästä mökistä ja polku oli vaikeakulkuinen liuskekivien, kantojen, juurakoiden ja sammaleen takia. Pesuvesi piti kantaa järvestä ja polttopuut sijaitsivat 50 metrin päässä mökistä. Juoma- ja talousvesi kannettiin 400 metrin päästä kanisterilla. Koska kulkeminen kipsatulla jalalla oli mahdotonta, piti vakuutuksenottajan palata kotiin suunniteltua aiemmin. Vakuutuksenottaja on hakenut korvausta matkakuluista, mökin vuokrauskuluista ja teipistä, jonka avulla kipsi pysyi kuivana suihkussa käytäessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut 6.11.2014 päivätyssä vastineessaan, ettei lääketieteellisesti arvioituna pakottavaa syytä keskeyttää matka ole ollut, eikä korvausta matkan keskeytymisestä voida suorittaa. Koska vakuutettu on käyttänyt monikkoa valituksessaan, vaikuttaa siltä, etteivät haetut kulut ole aiheutuneet ainoastaan vakuutetulle vaan myös muille matkalla olleille.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutuksenottajan matka keskeytynyt ehtojen tarkoittamalla tavalla pakottavasti.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2.2.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokuluina korvataan mm. lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset ja viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet.

Kohdan 2.5 mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti

-vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
- vakuutetun mukana matkustavan, vakuutusehdoissa määritellyn lähiomaisen äkillisen ja odottamattoman vakavan matkasairauden, matkatapaturman tai kuoleman vuoksi.

Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

Korvauksena maksetaan

-vakuutetun paluusta takaisin kotipaikkakunnalle tai matkan jatkamisesta alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisesti aiheutuvat välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset.
…
-korvaus menetetyistä matkapäivistä, jos vakuutetun lomamatka on keskeytynyt vakuutetun ennenaikaisen matkalta paluun tai vakuutetun yhtäjaksoisesti yli vuorokauden kestävän sairaalahoidon vuoksi. Korvausta maksetaan 40 euroa jokaiselta vakuutetun menettämältä matkapäivältä.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että alkanut matka muuttuu pakottavasti vakavan matkatapaturman vuoksi. Pakottavuutta arvioidaan matkatapaturman osalta lääketieteellisin perustein. Lautakunta katsoo, että vakavaa matkatapaturmaa koskevaa vakuutusehtoa tulkittaessa tapaturman vakavuusastetta on arvioitava ensisijaisesti lääketieteellisin kriteerein, mutta ottaen huomioon myös vakuutuksen tarkoitus.

Jalkapöydän murtuma ei ole asianmukaisesti hoidettuna vakava vamma, mutta sen seuraukset, tässä tapauksessa kävelyn huomattava vaikeutuminen, ovat vakavia ottaen huomioon olosuhteet matkakohteessa. Vakuutuksenottaja on kertonut ulkokäymälässä ja peseytymässä käymisen olleen vaikeaa, koska hänen oli vammansa vuoksi pakko kulkea kävelysauvoilla. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutuksenottajan toimintakyky on heikentynyt vamman vuoksi siinä määrin, ettei hän ole voinut selviytyä päivittäisestä toiminnoistaan matkakohteessa. Näin ollen lautakunta katsoo, että matkatapaturma eli jalkapöydän murtuma on lääketieteellisin perustein aiheuttanut matkan keskeytymisen ja lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen menetetyistä matkapäivistä.

Vakuutuksenottaja on hakenut korvausta mökin vuokraamisesta aiheutuneista kuluista. Ehtojen mukaan matkan keskeytymisen perusteella korvataan vakuutetun paluusta takaisin kotipaikkakunnalle aiheutuvat välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset. Koska vuokrakulut eivät ole ehdoissa tarkoitettuja matkan keskeytymisestä aiheutuneita ylimääräisiä majoituskustannuksia, ei lautakunta suosita korvausta mökin vuokraamisesta aiheutuneista kuluista.

Vakuutuslautakunta toteaa, että korvauksenhakijalla on näyttötaakka korvattavasta vahingosta. Koska vakuutuksenottaja ei ole esittänyt selvitystä siitä, mitä ylimääräisiä matkakustannuksia hänelle on syntynyt ennenaikaisesta paluusta, ei Vakuutuslautakunta suosita korvausta paluumatkan kuluista.

Vakuutuksenottaja on hakenut korvausta myös teipin ostosta syntyneistä kuluista ja hän on kertonut tarvitsevansa teippiä jotta hän voisi käydä suihkussa kipsin kanssa. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluina korvataan mm. lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset ja viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet. Koska kyse ei ole ollut ehdoissa mainitusta korvattavasta kuluerästä, ei lautakunta suosita korvausta teipin osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen menetetyistä matkapäivistä. Muilta osin Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Norros, puheenjohtaja
Nikunlassi, sihteeri

Jäsenet:
Eskuri
Korpiola
Rusanen
Hirviniemi