Tapahtumatiedot

Hevosvakuutuksen kohteena oli vuonna 2007 syntynyt tamma, jolle asiakas oli 5.10.2012 käydyn puhelinkeskustelun ja kirjallisen tarjousaineiston perusteella ottanut mm. hevosen perushenkivakuutuksen. Vakuutus tuli voimaan 5.10.2012.

Hevonen alkoi ontua oikeaa etujalkaansa joulukuussa 2013. Sillä todettiin oikean etujalan vuohisen pehmytkudostrauma. Hoitoa jatkettiin 24.1.2014 jalan pitkittyneen vuohisniveltulehduksen vuoksi. Hevosta tutkittiin edelleen ontuman vuoksi 3.3.2014. Tuolloin todettiin kroonistunut ja pahentunut vuohisnuljuluun tulehdus sekä krooninen kiputila nuljuluu–hankoside -liitosalueella. Ontumaa tutkittiin edelleen 10.3.2014 ja todettiin oikean etujalan ulkopuolen nivelsiteen kiinnityskohdassa vuohisluussa pieni irronnut luunkappale.

Hevoselle suositeltiin tähystysleikkausta, joka tehtiin 1.4.2014. Leikkauksessa todettiin vuohisluun ulko­reunamalla pieni murtumakappale. Vuohisnivelen alueella todettiin olevan laajoja rustovaurioita sekä parantumattomia luustollisia muutoksia. Hevonen lopetettiin leikkauspöydälle eläinsuojelullisista syistä.

Hevosta hoitaneen eläinlääkärin 6.5.2014 antaman lausunnon mukaan 10.3. todettu pieni murtuma ulkopuolen nivelsiteen kiinnityskohdassa sopii hyvin joulukuussa todettuun vuohisen pehmytosatraumaan. Silloin otetuissa röntgenkuvissa ei otettu sitä viistoa, jossa murtuma myöhemmin löytyi. Tähystyslöydösten perusteella vuohisnivelen hoitoennuste oli toivoton.

Asiakas haki korvausta hevosen perushenkivakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi kielteisen korvauspäätöksen. Ehtojen mukaan henkivakuutuskorvaus edellytti niin vakavaa tapaturmaista loukkaantumista, että hevonen oli välttämättä lopetettava välittömästi tapaturman yhteydessä. Lisäksi vakuutuksesta ei korvattu hevosen arvoa, jos kyseessä oli liikuntaelimen sairaus tai vamma, joka aiheutti hevoselle ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä.

Yhtiön mukaan hevonen ei tässä tapauksessa ollut loukkaantunut niin pahoin, että sen lopettaminen olisi ollut välttämätöntä jalan traumaattisen pehmytkudosvaurion takia jo joulukuussa 2013. Vaikka nivelen reunalla myöhemmin todettu pieni irtopala olisi huomattu jo joulukuussa, lopettaminen ei olisi ollut välttämätöntä, sillä vastaavissa tilanteissa hoitona oli tähystysleikkaus. Sen hoitoennuste varhaisessa vaiheessa tehtynä oli yleensä hyvä. Yhtiö totesi lisäksi, että hevosen lopetukseen johtanut syy oli ontumaa aiheuttanut sairaus tai vamma, jolloin hevosen arvoa ei korvattu, vaikka lopettaminen olisi ollut eläinsuojelullisesti välttämätöntä.

Asiakas katsoi vielä saaneensa vääriä tietoja vakuutuksen sisällöstä ennen vakuutuksen ottamista vuonna 2012. Vakuutusyhtiö katsoi asiakkaan saaneen puhelimessa ja kirjallisen vakuutustarjouksen yhteydessä oikeat tiedot vakuutuksesta. Vakuutuksen myyntitilanteessa ei ollut sattunut tiedonantovirhettä.

Asiakkaan valitus

Asiakas vaatii henkivakuutuskorvauksen maksamista.

Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Asiakkaan mukaan 5.10.2012 käydyssä puhelinkeskustelussa puhuttiin vain vakuutuksen hinnasta ja hevosen vakuutusarvosta. Vakuutusehtoja ei käyty läpi. Rajoituksista todettiin vain, että mitään ns. hevoskohtaisia rajoituksia vakuutukseen ei tule hevosen terveydentilan perusteella. Asiakas muistaa, että vakuutuksen ottaminen tapahtui puhelimitse, koska hevoselle piti saada varsin nopeasti voimassa oleva vakuutus. Kauppa hevosesta oli jo tehty.

Asiakas päätyi lopulta alivakuuttamaan hevosen, koska vakuutusmaksu olisi noussut liian suureksi. Näitä laskelmia tehdessään vakuutusmyyjä palveli asiakasta hyvin ja asiallisesti, mutta puhelun aikana ei tullut ilmi, että vakuutus sisältää merkittäviä rajoituksia. Myyjällä ei selvityksensä mukaan ole enää yksityiskohtaisia muistikuvia puhelun sisällöstä, mutta hän muistaa, että vakuutussummasta oli enemmän puhetta. Asiakas puolestaan muistaa keskustelun hyvin. On erikoista, että myyjä ei muista keskustelua mutta muistaa, että asiaa selvitettiin ja hoidettiin asiakkaan kanssa useita kertoja.

Vahingon jälkeen asiakas oli tutustunut vakuutusyhtiön internetsivuilla olevaan vuonna 2014 käyttöön otettuun esitteeseen, ja hänen käsityksensä vakuutuksen sisällöstä vastaa tuota esitettä. Esite käsittelee nyt myynnissä olevaa vakuutusta, mutta sen perushenkivakuutusehdot ovat samat kuin asiakkaan ottamassa vakuutuksessa. Esitteen mukaan hevosen arvo korvataan, kun hevonen on sairastunut tai vahingoittunut niin vaikeasti, että se on välttämättä lopetettava.  Jostain syystä tästä esitteestä on jätetty pois sanat ”välittömästi tapaturman yhteydessä”. Tämä ja esitteessä oleva korvausesimerkki antavat harhaanjohtavan kuvan vakuutuksen sisällöstä. Esitteessä ei myöskään mainita henkivakuutuksen rajoitusehtoja, joilla rajataan käytännössä kaikki yleisimmät vammat ja sairaudet korvattavuuden ulkopuolelle.

Valituskirjelmän mukaan tämä nykyinen esite luo vahvan olettaman siitä, miten asiakkaan ottamaa vakuutusta on myyty ja mihin käsitykseen hän on vakuutuksen ottamisen jälkeen jäänyt. Vakuutusyhtiö on joka tapauksessa laiminlyönyt kertoa hevosen perushenkivakuutuksen olennaisista rajoituksista vuonna 2012. Puhelussa rajoituksista ei mainittu, pelkkien vakioehtojen luovuttaminen ei ole riittävää, eikä asiakas muista nähneensä vuonna 2012 käytettyä esitettä. Vielä 10.4.2014 päivätyssä korvauspäätöksessäkin vakuutusehtoja on siteerattu väärin siten, että sana ”välittömästi” puuttuu.

Vakuutusehtojen sisältö

Asiakas pitää ehtoja epäselvinä. Ehtojen mukaan korvattavaa on välittömästi tapaturman yhteydessä tehty hevosen lopettaminen, jos se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinsuojelullisten syiden vuoksi välttämätöntä. Hevosen tulee olla loukkaantunut niin pahoin, ettei sitä jatkuvasta hoidosta huolimatta voida pitää elossa. Ehtokohdassa edellytetään siis sekä asianmukaista, jatkuvaa hoitoa että välitöntä lopettamista. Epäselvää vakioehtoa tulee tulkita laatijansa vahingoksi. Tässä tapauksessa hevosen tapaturmainen loukkaantuminen johti asianmukaisesta hoidosta riippumatta siihen, että hevonen oli lopetettava. Tätä on pidettävä korvattavana tapahtumana.

Asiakas katsoo lisäksi, että vakuutusehtojen rajoituskohta, jonka mukaan ontumasta aiheutuvaa lopettamista ei korvata, on kohtuuton, yllättävä ja ankara vakioehto. Liikuntaelimillä tarkoitetaan elimiä, jotka mahdollistavat liikkumisen, eli käytännössä kaikkia luita, lihaksia, jänteitä ja nivelsiteitä. Kun hevonen loukkaantuu tapaturmaisesti, vamma kohdistuu hyvin todennäköisesti johonkin näistä ja aiheuttaa hevoselle liikuntahäiriöitä. On vaikea kuvitella sellaista tapaturmaa, joka olisi niin vakava, että se johtaisi hevosen lopettamiseen, mutta jossa liikuntaelin ei vammautuisi tai aiheuttaisi liikuntahäiriöitä. Vuoden 2014 esitteessä olevan korvausesimerkin perusteella vakuutusyhtiö itsekään ei ole kuvitellut, että liikuntaelinten vammat olisivat rajoitusehdon kohteena. Kyseinen rajoitusehto johtaa siihen, että henkivakuutus ei tarjoa sen ottajille tosiasiallista vakuutusturvaa, vaan sen soveltaminen johtaa käytännössä aina vakuutuskorvauksen epäämiseen. Tämä on kohtuutonta ja hyvän vakuutustavan vastaista.

Asiakas toteaa lisäksi, että vakuutuskorvauksesta huolimatta hänen taloudellinen tappionsa hevosen osalta on lähes 20.000 euroa, kun huomioidaan hevosen ostohinta, eläinlääkärikulujen omavastuut sekä vakuutusmaksut, n. 1.000 euroa vuodessa. Lisäksi on hevosen menettämisestä aiheutuva henkinen taakka. On kohtuutonta, että laajallakaan vakuuttamisella taloudellista rasitusta ei saa pienennettyä.

Lopettamisen syy

Valituskirjelmän mukaan asiassa on ollut riidatonta, että hevosen lopettaminen on liittynyt tapaturmaan. Vakuutusyhtiön eläinlääkäri on sittemmin arvioinut, että hevosella olisi ollut oikeassa etujalassa rakennepoikkeama, joka on vaikuttanut vammojen syntyyn ja ollut vammojen alkuperäisenä syynä tapaturman sijaan. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan korvauspäätöksessään ole vedonnut tähän. Jos kuitenkin katsottaisiin, että kyseessä ei olekaan tapaturma, poistuu ehtojen vaatimus hevosen välittömästä lopettamisesta ja arvioitavana olisi vain se, oliko hevonen sairastunut niin vaikeasti, että se oli välttämättä lopetettava. Tässäkin tapauksessa korvaus tulisi maksettavaksi.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan tuonut esille sen mahdollisuuden, että hevosella olisi ollut pidempiaikaista ongelmaa vuohisnivelen alueella ja vedonnut tämän väitteen tueksi 14.8.2013 päivättyihin potilastietoihin. Asiakas oli tuolloin käyttänyt hevosta klinikalla, koska hevonen oli poikkeuksellisesti kieltäytynyt hyppäämästä estettä kilpailussa, ja asiakas halusi varmistaa, ettei hevosella ollut mitään sairautta. Mitään ei löydetty, ja hevonen oli tuon jälkeen kunnossa joulukuuhun 2013 asti, jolloin todettiin tuore avulsiomurtuma.

Hevosen ostotarkastusraportista vuodelta 2012 ilmenee, että hevonen oli kunnossa ja ontumaton, eikä siinä ole röntgenkuvissa havaittu mitään röntgenologisia muutoksia. Hevosen lopettamiseen johtaneet vuohisnivelen ongelmat eivät siten johtuneet rakenteellisista poikkeavuuksista tai pidempiaikaisista ongelmista kuten kulumisesta, vaan kyse on joulukuussa 2013 sattuneesta traumasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö ei korvaa hevosen arvoa.

Yhtiö kertaa tapahtumien kulkua ja viittaa 14.8.2013 päivättyyn potilastietomerkintään, jonka mukaan hevonen oli ontunut oikeaa etujalkaansa ja vuohisnivel oli jo tällöin vaatinut ns. nivelensisäistä lääkinnällistä hoitoa. Tämä viittaa pidempiaikaisiin ongelmiin vuohisnivelen alueella.

Ostotarkastuksessa eläinlääkäri arvioi hevosen tulevaa käyttökestävyyttä muutamien vuosien tähtäimellä. Hän arvioi, voiko tarkastuksessa tehtävien huomioiden kanssa tulla toimeen aika-ajoin tehtävin tukihoidoin vai voiko löydösten kanssa törmätä vaikeuksiin hoidoista huolimatta.

Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkärin arvio kokonaistilanteesta

Eläinlääkärin mukaan on vaikea arvioida tarkkaan, milloin esimerkiksi vuohisnivelen ulomman sivusiteen kiinnityskohtamuutokset ovat syntyneet tai alkaneet kehittyä. Tehtyjä tutkimuksia ohjanneet paikallisoireet eivät ole viitanneet ulkoisesta syystä johtuvan tapaturmaisen vaurion akuuttiin ilmentymiseen noin viikkoa ennen joulukuussa 2013 tehtyjä tutkimuksia. Tuolloin otetuissa röntgenkuvissa on ollut todettavissa nivelen etu-sisäreunalla vanhoja artroottisia muutoksia / terävöitymää. Potilastietojen perusteella vuohisnivelessä todetut muutokset ovat pitkän art­roottisen prosessin myötä kehittyneitä osteoartroottisia muutoksia, vaikka oireet olisivat akutisoituneet yllättäen.

Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Vakuutusyhtiön edustajilla ja myyjillä on yhtenevä myyntimalli, jonka mukaisesti myyntitilanteessa käydään läpi vakuutukseen liittyvät keskeiset seikat kuten rajoitusehdot. Nyt kyseessä olevan vakuutuksen myyjällä on paljon kokemusta eläin- ja hevosvakuutusten myynnistä. Yhtiö viittaa myyjän antamaan selvitykseen. Mikään ei viittaa siihen, että myyjä olisi poikennut kyseisessä myyntitilanteessa normaalista käytännöstään.

Hevoselle tehtiin vakuutustarjous puhelimitse 5.10.2012, ja tarjous ja tarvittavat materiaalit lähetettiin vakuutuksenottajalle erikseen tutustuttavaksi ja hyväksyttäväksi. Vakuutusasiaa hoidettiin ja selvitettiin useamman kerran asiakkaan ja hänen perheenjäsentensä kanssa ennen kuin asiakas hyväksyi vakuutustarjouksen. Vakuutus pantiin 18.10.2012 voimaan 5.10.2012 alkaen. Myyjän muistikuvan mukaan asiakas oli kiittänyt häntä erityisesti selkeistä ja tarkoista tiedoista vakuutuksen laajuuteen liittyen.

Asiakkaalle oli vakuutusta otettaessa toimitettu hevosvakuutusten vuonna 2012 voimassa ollut tuoteseloste, johon on voinut tutustua myös vakuutusyhtiön internetsivuilla. Valituskirjelmässä mainittu vuonna 2014 myyntiin tulleen hevosvakuutuksen tuoteseloste ja ehdot eivät liity asiakkaan vakuutukseen. Ne ovat kaksi erillistä ja erilaista vakuutusta.

Vakuutusyhtiö katsoo täyttäneensä tiedonantovelvollisuutensa.

Vakuutusehtojen sisältö

Vakuutus ei korvaa hevosen arvoa, jos lopetukseen johtanut syy on ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä aiheuttava sairaus tai vamma, vaikka taustalla olisi tapaturmainen loukkaantuminen tai oireet olisivat akutisoituneet tapaturman yhteydessä. Kyseisen hevosen lopetukseen johtanut syy oli hevoselle mm. ontumaa aiheuttaneet vuohisnivelen alueen krooniset / parantumattomat luustomuutokset sekä vuohisluun ulkoreunalla todettu pieni murtumalöydös.

Tapaturman osalta ehdot edellyttävät niin pahaa loukkaantumista, että hevonen on lopetettava välittömästi tapaturman yhteydessä, eikä hevosen pelastamiseksi ole enää mitään tehtävissä. Yhtiö ei kiistä lopetustarvetta sittemmin leikkauksessa todettujen vuohisnivelen alueen muutosten vuoksi. Tässä tapauksessa hevosen tila ei kuitenkaan vaatinut sen välitöntä lopetusta joulukuussa 2013 alkaneen ontuman ja mahdollisen tapaturman yhteydessä. Joka tapauksessa kyse on hevoselle ontumaa ja muuta liikuntahäiriötä aiheuttaneesta sairaudesta tai vammasta, eikä hevosen arvo tule korvattavaksi vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiöt rajaavat henkivakuutusten vakuutusehdoissa pääsääntöisesti korvattavuuden ulkopuolelle ns. tyypillisimmät ja tavanomaisimmat vahinkotapahtumat, jotka saattavat johtaa eläimen lopetukseen. Yksi tavallisimmista ja yleisimmistä hevosten lopetukseen johtavista syistä ovat erilaiset ontumat ja liikuntahäiriöt sekä vammat jänteissä, nivelissä ja muissa siderakenteissa. Tämän vuoksi ehtojen korvausrajoitteita ei voida pitää hevosen omistajankaan näkökulmasta yllättävinä tai kohtuuttomina. Vakuutusten yleisenä tarkoituksena on korvata äkillisiä ja ennalta arvaamattomia tapahtumia.

Tämän hevosen vakuutuksessa ei ole hevoskohtaisia korvausrajoitteita, mutta vakuutusta koskevat kuitenkin yleiset ja vakuutuskohtaiset korvausrajoitteet.

Vakuutusyhtiö katsoo, että ehdoissa ei ole ristiriitaisuutta. Hevosen lopetus on välittömästi tapaturman yhteydessä välttämätöntä esimerkiksi silloin, kun hevosen pelastamiseksi ei ole enää yleisen eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan jatkuvastakaan hoidosta huolimatta mitään tehtävissä (esim. vakava onnettomuus). Tällaisena tilanteena pidetään sellaista, jossa eläinlääkäri toteaa heti, että vammojen hoito ei ole mahdollista esimerkiksi kirurgisesti tai lääkinnällisesti yleisen eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan. Näissä tilanteissa hevosen asianmukaisena hoitona pidetään välitöntä lopetusta.

Vakuutusyhtiö katsoo vielä, että tapauksessa ei ole kyse korvauspäätösten virheellisyydestä eikä ehtojen epäselvyydestä. Ensimmäisessä päätöksessä on ollut huolimattomuusvirhe, kun ehtokohtaa on siteerattu väärin. Tällä seikalla ei ole liityntää väitettyyn ehtojen epäselvyyteen.

Selvitykset

Osapuolten kirjelmöinnin ja hevosta koskevan eläinlääketieteellisen aineiston lisäksi lautakunnalle on toimitettu vakuutuksen myyntiin liittyvät selvitykset:

- Vakuutustarjous ja ehtoluettelo (5.10.2012), joista ilmenee, että hevoselle oli tarjottu mm. hevosen perushenkivakuutusta ja että tarjoukseen liittyivät yleiset sopimusehdot ja ratsuhevosvakuutusehdot.

- 1.8.2012 alkaen voimassa ollut hevosvakuutusten tuoteseloste, jonka sivulla 7 hevosen perushenkivakuutuksen osalta todetaan vakuutuksen korvaavan hevosen menetyksen ilman omavastuuta, kun hevonen on vakuutuksen voimassaoloaikana

          - kuollut

          - sairastunut niin vaikeasti, että se on eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava tai teurastettava

          - vahingoittunut tapaturmaisesti niin pahoin, että se on eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan lopetettava välittömästi tapaturman yhteydessä

          - kadonnut Suomessa.

Korvauksen edellytykseksi on todettu se, että hevonen on loukkaantunut tai sairastunut niin pahoin ettei sitä jatkuvasta hoidosta huolimatta voida enää pitää elossa. Lisäksi on viitattu vakuutusehdoista löytyviin rajoituksiin.

Tuoteselosteen sivun 7 alalaidassa on huomiovärillä merkitty laatikko, jossa todetaan seuraavaa: ”Perushenkivakuutus ja ryhmän henkivakuutus eivät korvaa mitään ontumisesta tai liikuntahäiriöstä johtuvaa lopetusta, riippumatta vamman vakavuusasteesta, syntytavasta tai sairauden kestosta. Nämä vakuutukset eivät myöskään korvaa lopetusta kasvuhäiriön, hengitystiesairauden tai luonnevian johdosta.”

- vuonna 2014 voimassa ollut uuden hevosvakuutustuotteen tuoteseloste, jonka sivulla 40 hevosen henkivakuutuksen osalta tapaturmaisen vahingoittumisen osalta ei ole aiemman tuoteselosteen mukaista mainintaa ”välittömästi tapaturman yhteydessä”.

Tuoteselosteessa on huomiovärillä merkitty korvausesimerkki. Siinä on kuvattu korvattavaksi tapahtuma, jossa hevonen loukkasi jalkansa tapaturmaisesti ja sen sääriluu murtui. Hoitovaihtoehtoja hevosen pelastamiseksi ei ollut, joten hevonen lopetettiin.

- vakuutuksen vuonna 2012 myyneen myyntipäällikön laatima 8.5.2015 päivätty selvitys vakuutuksen myyntitilanteesta. Selvityksessä on todettu muun muassa, että hän oli toiminut useamman vuoden ns. eläinvakuuttamisen syväosaajana, ja heillä oli käytössä yhtenevä myyntimalli, jonka mukaisesti vakuutuksen keskeiset asiat käytiin läpi.

Kyseessä oli tuontihevonen, ja vakuutus oli saatava voimaan pikaisesti. Tuollaisessa tilanteessa normaalin käytännön mukaisesti asiakkaalle laskettiin tarjous 5.10.2012, ja vakuutus saatettiin voimaan myöhemmin tarjouksentekopäivästä, kun vakuutuksenottaja toimitti tarvittavat tiedot ja hyväksyi tarjouksen. Tämä vakuutus saatettiin lopullisesti voimaan 18.10.2012.

Myyntitilanteessa keskusteltiin useista vaihtoehdoista hevosen vakuuttamiseen liittyen, ja suureksi kynnykseksi asiakkaalle muodostui vakuutuksen hinta. Hän ei vakuuttanut hevosta koko kauppahinnasta, joka oli huomattavasti korkeampi kuin hevosen vakuutusmäärä.

Tarjousta tehtäessä ja asiakkaille annettaessa heille annetaan tai lähetetään aina sekä vakuutusesite että vakuutusehdot. Myyntipäälliköllä ei ole mitään syytä olettaa, että hän olisi tässä tapauksessa toiminut mitenkään toisin.

Myyntitilannetta vuonna 2012 ja silloin käytyjä keskusteluja hän ei voi muistaa yksityiskohtaisesti. Kyseinen asiakas ja tapaus oli kuitenkin jäänyt hänelle mieleen sen vuoksi, että yhteistyö asiakkaan kanssa jatkui myöhemminkin. He olivat useita kertoja yhteydessä ja tulivat hyvin toimeen keskenään. Puhetta oli muidenkin vakuutuksien siirtämisestä tähän yhtiöön. Lisäksi asiakas kovin kiitteli hyvää ja asiantuntevaa palvelua ja kertoi, ettei hän ollut saanut muista yhtiöistä yhtä hyvää tietoa vakuutusten sisällöstä. Tähän nähden myyntipäällikkö on pettynyt väitteisiin puutteellisen tiedon antamisesta ja katsoo, ettei ole syytä olettaa hänen toimineen myyntitilanteessa normaalista poikkeavalla tavalla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse vakuutuksen kohteena olleen hevosen lopettamisen korvaamisesta hevosen perushenkivakuutuksesta. Asiakas perustelee valitustaan vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnillä ja vakuutuksen vakioehtojen ristiriitaisuudella, tulkinnanvaraisuudella ja kohtuuttomuudella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.

Lain 9 §:n 1 momentin mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Tapaukseen sovellettavien hevosen perushenkivakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan koko vakuutusmäärä ilman omavastuuta, kun hevonen on vakuutuksen voimassaoloaikana:

- kuollut

- sairastunut niin vaikeasti, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämättä lopetettava

- vahingoittunut tapaturmaisesti niin pahoin, että se on asianmukaisesta hoidosta huolimatta eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan lopetettava välittömästi tapaturman yhteydessä

- kadonnut Suomessa.

Korvauksen edellytyksenä on, että hevonen on sairastunut tai loukkaantunut niin pahoin, ettei sitä jatkuvasta hoidosta huolimatta voida enää pitää elossa.

Ehtojen kohdan 3.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata kuolemaa tai lopetusta, kun sen syynä on mm.

- liikuntaelimen sairaus tai vamma, joka aiheuttaa ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä

- vamma jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa

Ehtokohdassa todetaan lisäksi, että siinä mainitut rajoitukset ovat voimassa myös, jos hevonen joudutaan lopettamaan eläinsuojelullisista syistä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutus on perusluonteeltaan riskinjakosopimus. Eläinvakuutuksissa kuten muissakin vapaaehtoisissa vahinkovakuutuksissa vakuutuksenantajalla on laaja vapaus määritellä etukäteen vakiosopimusehdoillaan ne riskit, jotka se on halukas ottamaan kannettavakseen vakuutusmaksua vastaan. Vakuutettavan riskin määritteleminen korvattavia tapahtumia kuvaavien lausekkeiden tai käänteisesti rajoitusehtolausekkeiden avulla johtaa aina siihen lopputulokseen, että osa sittemmin toteutuvista, mahdollisesti suuristakin vahinkotapahtumista jää vahingonkärsijän itsensä kannettavaksi. Tämä on vakuutustuotteen luonnollinen ominaisuus.

Asiakas on riitauttanut ontumia koskevan vastuunrajoituksen kohtuuttomana ja niin laajana, että vakuutukselle ei jää todellista sisältöä vakuutusturvan antajana. Hevosia ei kuitenkaan lopeteta pelkästään ontuman johdosta. Lisäksi lautakunta toteaa, että vakioehtojen mukaan hevosen tapaturmasta johtuva lopettaminen on korvattava esimerkiksi silloin, kun jalkojen alueen luunmurtuma on niin vakava, että hevonen on eläinlääkärin arvion mukaan lopetettava heti. Vakuutus ei siten ole sisällöltään tyhjä, eikä ontumarajoitus myöskään ole kohtuuton.

Asiakas on lisäksi pitänyt vakuutusehtoja ristiriitaisina. Lautakunta katsoo kuitenkin, että ehdot kuvaavat korvattavien tapahtumien alueen tältä osin riittävän selvästi. Tapaturmien osalta korvattavaksi tulevat käytännössä vain tietyt vakavat loukkaantumiset, joita ei voida parantaa ja joista johtuva lopettamisen välttämättömyys todetaan pian tapaturman jälkeen.

Näillä perusteilla lautakunta pitää ontumaa koskevaa vastuunrajoitusta lähtökohtaisesti sallittuna vakuutusturvan rajoituksena. Toisaalta ehdon käytännön merkitys vakuutusasiakkaiden kannalta on suuri. Kuten vakuutusyhtiö itsekin on todennut, ontumat ja liikuntahäiriöt ovat yleinen hevosen lopettamisen syy. Koska kyse on käytännössä yleisestä vahinkotapahtumasta, sitä koskeva vastuunrajaus on Vakuutuslautakunnan tulkinnan mukaan vakuutussopimuslain 5 § 1 momentissa tarkoitettu vakuutusturvan olennainen rajoitus, johon vakuutuksenottajan huomiota on kiinnitettävä vakuutusta tarjottaessa.

Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene yksityiskohtaisesti, mistä asiakas ja myyntipäällikkö keskustelivat puhelimitse vakuutusta otettaessa. Lautakunnan käsityksen mukaan noista keskusteluista ei enää ole saatavissa tarkkaa selvitystä.

Vakuutusta tarjottaessa käytössä olleessa vuoden 2012 hevosvakuutuksen tuoteselosteessa on sivulla 7 todettu selvästi, että perushenkivakuutus ei missään tilanteessa korvaa mitään ontumisesta tai liikuntahäiriöstä johtuvaa hevosen lopetusta. Tämä tuoteseloste riittää täyttämään vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden ontumarajoituksen osalta.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön vuonna 2014 käyttämä, eri vakuutustuotetta koskeva tuoteseloste tai tuolloin tehdyssä korvauspäätöksessä oleva virheellinen ehtolainaus jäävät vaille merkitystä arvioitaessa sitä, mikä vakuutuksenottajan perusteltu käsitys vakuutuksen sisällöstä oli vuonna 2012 vakuutusta otettaessa.

Asiassa ratkaisevaksi jää siten se kysymys, oliko asiakas vakuutusta otettaessa saanut vuoden 2012 tuoteselosteen. Asiakkaan mukaan vakuutus otettiin puhelimitse. Vakuutusyhtiö on kuitenkin selvittänyt lähettäneensä asiakkaalle kirjallisen tarjouksen liiteaineistoineen, ja asiakas on palauttanut hyväksymänsä tar­jouksen vakuutusyhtiölle.

Vakuutusyhtiön myyntitapaselvityksen perusteella tuoteselosteen lähettäminen tarjouksen yhteydessä on tuolloin ollut normaali toimintatapa. Vakuutustarjouksen tehneen henkilön tai asiakkaan kertomuksesta ei ilmene mitään sellaista poikkeuksellista tapahtumaa, jonka perusteella myyntimallista poikkeamista olisi pidettävä todennäköisenä.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella lautakunta pitää siten todennäköisenä, että asiakkaalle oli tarjouksen mukana lähetetty vakuutuksen tuote­seloste. Vakuutusyhtiö on näin täyttänyt tiedonantovelvollisuutensa, ontumaa koskeva vastuunrajoitus on tullut osaksi nyt kyseessä olevaa vakuutussopimusta, ja vakuutusyhtiöllä on oikeus vedota kyseiseen rajoitukseen.

Lopputulos

Vakuutuksen kohteena ollut hevonen ei ollut loukkaantunut niin pahoin, että se olisi tullut lopettaa välittömästi vamman syntymisen yhteydessä joulukuussa 2013. Hevonen piti lopettaa huhtikuussa 2014 ontumaoiretta aiheuttaneen vamman ja mahdollisesti aiemman rappeuman vuoksi. Tällöin vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus vakuutuksen ontumaa koskevan rajoitusehtokohdan perusteella. Lautakunta ei suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta äänesti ratkaisusuosituksesta. Eri mieltä olleiden jäsenten Sario ja Uimonen eriävä mielipide on liitteenä.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Raulos

Jäsenet:

Siirala

Vaitomaa

LIITE Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 650/14

Jäsenten Sario ja Uimonen eriävä mielipide

Toteamme, että Vakuutuslautakunnalle toimitetuissa vakuutustarjousasiakirjoissa ei mainita, että liitteenä olisi ollut vakuutuksen tuoteseloste. Vakuutuksen myynyt henkilö ei voi enää muistaa, lähettikö hän tuon nimenomaisen tarjouksen mukana tuoteselosteen. Mahdollista on myös, että tarjous on tulostettu ja postitettu automaattisesti. Asiakkaan mukaan hän ei muista nähneensä kyseistä tuoteselostetta.

Emme pidä näytettynä, että vakuutusyhtiö olisi riittävästi kiinnittänyt asiakkaan huomiota vakuutusturvan olennaisena rajoituksena olevaan ontumarajoitukseen. Vakuutuksen olisi katsottava olevan voimassa ilman riidanalaista ontumarajoitusta, ja vakuutusyhtiön tulisi korvata hevosen arvo.