Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu T.K. oli 11.11.2010 liukastunut asunto-osakeyhtiön pihalla. Kaatuessaan T.K. loukkasi oikean jalkansa saaden sääriluun murtuman, joka hoidettiin leikkauksella käyttäen ydinnaulausta. Tapaturmasta jäi T.K:n jalkaan pysyvä haitta.

T.K. haki korvausta jalkaan jääneestä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Yhtiö on päätöksissään viitannut tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmava­kuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen mukaisesti.

T.K:lle on 3.7.2012 päätöksen mukaisesti korvattu haittaluokka kahden mukainen pysyvä haitta säärimurtuman kiputilan ja säären kiputilan perusteella.

Pysyvän haitan haittaluokka on pyynnöstä käsitelty uudelleen 9.11.2012. Uudelleenkäsittelypyynnössään T.K. on vaatinut pysyvän haitan korvaamista haittaluokka 4 mukaisena. Uudelleenkäsittely ei kuitenkaan aiheuttanut muutosta 3.7.2012 annettuun päätökseen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 14.2.2013, jossa se korotti T.K:lle jääneen pysyvän haitan luokkaa vastaamaan haittaluokkaa 3.

Valitus

T.K. oli tyytymätön yhtiön maksaman korvauksen määrään ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan T.K. vaatii pysyvän haitan korvaamista sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen haittaluokan 4 mukaisesti. Perustelunaan pysyvän haitan haittaluokan korottamiselle T.K. viittaa 23.3.2012 ja 11.6.2012 päivättyihin lääkärinlausuntoihin, joissa on niin ikään todettu haittaluokan olevan kokonaisuutena arvioiden 4/STM.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, käsittelyvaiheet sekä tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot.

Vastineessa vakuutusyhtiö toteaa, että lääketieteellisellä haitalla tarkoitetaan vammasta vakuutetulle aiheutuvaa lääketie­teellisesti arvioitua haittaa, joka ilmenee ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapa­turman sattumisesta. Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön an­taman tapaturmavakuutuslakiin perustuvasta haittaluokituksesta, tässä tapauksessa 1.1.2010 voimaan tulleen haittaluokituksen mukaisesti, koska tapaturma on sattunut 1.1.2010 jälkeen.

Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan että tässä tapauksessa haitan arvion perusteena tulee soveltaa haitta­luokituksen alaraajoja koskevaa kohtaa 2.2 ja siinä esitettyä alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus -kohtaa, jolloin haittaluokka-asteikko on 0-5. Haittaluokituksessa liveä toiminnanvajavuus tarkoittaa tilaa, jossa kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Haittaa ei tässä tapauksessa tule arvioida alaraajan monimuotoisen alu­eellisen kipuoireyhtymä (CRPS) kohdan mukaan tai siten kuin 23.3.2012 päivätyssä E-lääkärinlausunnossa on esitetty, koska CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan haitta­luokituksen kohdan 2.3. mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun alaraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan tai alaraajat kokonai­suutena arvioidun haitan kanssa.

Vastineen mukaan pysyvän haitan arvioinnin perusteena on ollut 11.6.2012 ja 18.9.2012 laadittujen E­-lääkärinlausuntojen vammantilatiedot. Edellä mainittujen selvitysten perusteella yhtiö katsoo T.K:lle aiheutuneen tapaturmasta haittaluokan kolme mukainen pysyvä haitta. Yhtiön näkemyksen mukaan perusteita haittaluokan korottamiselle ei siten ole käsillä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa T.K:lle jääneestä pysyvästä toiminnallisesta haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai -lausunnot:

• sairauskertomusmerkintä 11.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 12.11.2010
• leikkauskertomus 14.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 15.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 16.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 17.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 18.11.2010
• lääkärintodistus A 18.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 19.11.2010 koskien hoitojaksoa 11.-19.11.2010,
• E-lääkärinlausunto 19.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 13.12.2010
• sairauskertomusmerkintä 10.1.2011
• sairauskertomusmerkintä 17.2.2011
• E-lääkärinlausunto 17.2.2011
• E-lääkärinlausunto 17.2.2011
• sairauskertomusmerkintä 25.2.2011
• sairauskertomusmerkintä 21.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 25.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 30.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 31.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 31.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 4.4.2011
• sairauskertomusmerkintä 23.5.2011
• sairauskertomusmerkintä 15.6.2011
• E-lääkärinlausunto 15.6.2011
• sairauskertomusmerkintä 27.6.2011
• sairauskertomusmerkintä 8.7.2011
• sairauskertomusmerkintä 23.8.2011
• E-lääkärinlausunto 23.8.2011
• sairauskertomusmerkintä 24.8.2011
• sairauskertomusmerkintä 30.8.2011
• sairauskertomusmerkintä 22.11.2011
• E-lääkärinlausunto 22.11.2011
• sairauskertomusmerkintä 28.11.2011
• sairauskertomusmerkintä 19.3.2012
• lääkärinlausunto B 19.3.2012
• sairauskertomusmerkintä 23.3.2012
• E-lääkärinlausunto 23.3.2012
• sairauskertomusmerkintä 30.3.2012, kirurgian klinikka
• sairauskertomusmerkintä 21.5.2012, kirurgian klinikka,
• sairauskertomusmerkintä 11.6.2012,
• E-lääkärinlausunto 11.6.2012
• E-lääkärinlausunto 18.9.2012

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan T.K:n tapauksessa olevan kysymys oikean säären murtumasta, joka on hoidettu sääriluun ydinnaulauksella. Leikkauksen jälkeisessä seurannassa on todettu luutumishäiriötä pohjeluun murtumassa. Kyseisessä alaraajassa on esiintynyt myös CRPS-kipuoireyhtymän tyyppistä oireilua. Tuoreimpien sairauskertomusmerkintöjen mukaan oikeaan jalkaan paikantuvassa kipuoireilussa on tapahtunut lieventymistä. Pihlajamäen mukaan sovellettavaksi tulee siten tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 kohta 2.3, alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä.

Pihlajamäki toteaa, että CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan haittaluokituksessa esitetyn taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun haittaluokituksessa kuvatun alaraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa. Alaraajan tai alaraajojen lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko mainitun nimikkeen ”alaraajat kokonaisuutena” tai nimikkeen ”CRPS” osoittama haittaluokka.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä vastaa haittaluokkaa 0-3 (nolla—kolme), kun kyseessä on lievä CRPS. Lievä CRPS on kyseessä, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö normaalia hitaampaa ja kömpelömpää, raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet.

Pihlajamäki toteaa kuitenkin, että käytettäessä alaraajat kokonaisuutena -periaatetta (2.2) on lievää toiminnanvajavuutta vastaava haitta 0-5. Lievä toiminnanvajavuus on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve on ajoittaista.

Asiantuntijalausunnon mukaan vertaamalla sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa esitettyä haittaluokitusta vakuutetun tapauksessa käytettävissä oleviin asiakirjoihin, on haittaluokkaa 3 pidettävä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti.

Ehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmas­ta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten am­mattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmava­kuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätök­sessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat kukin viisi prosent­tiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapatur­masta.

Ehtokohdan 2.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haitta korvauksesta.

Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen mak­samisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vakuutettu T.K:lle 11.11.2010 sattuneen tapaturman johdosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta ja siitä maksettavan korvauksen määrästä.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että T.K:lle jäänyt pysyvä haitta kuuluu STM:n haittaluokitusasetuksen mukaiseen vammaluokkaan 3. T.K. vaatii pysyvää haittaa korvattavaksi haittaluokka 4 suuruisena.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan T.K:lle on 11.11.2010 aiheutunut kaatumisen seurauksena säärimurtuma, joka on hoidettu leikkauksella käyttäen ydinnaulausta. Röntgenkuvauksessa mainitaan leikkauk-sen jälkeen todetun "siisti leikkauksen jälkeinen tilanne". Sairauskertomuksen 19.11.2010 mukaan mobilisaatio on suunniteltu aloitettavaksi täyspainovarauk-sella kyseiselle alaraajalle. Sairauskertomusmerkinnän 30.3.2011 mukaan sit-temmin on tehty tietokonekerroskuvaus, jossa on todettu sääriluun olevan hyvin luutumassa, mutta pohjeluussa on todettu lähes luun paksuuden verran siirtymää murtumakohdalla. Sairauskertomusmerkinnän mukaan on arvioitu ydinnaulaan liittyvän ylemmän lukkoruuvin aiheuttavan siirtymää pohjeluun murtumaan.

Sairauskertomuksen 31.3.2011 mukaan tilanteeseen on arvioitu liittyvän CRPS-tyyppistä kipuoireyhtymää, johon on suunniteltu aloitettavaksi kipulääkärin oh-jauksessa lääkitys. Säärestä on sittemmin otettu ns. rotaatio-CT-kuvaus, jossa sairauskertomusmerkinnän 15.6.2011 mukaan on ollut todettavissa, että sääri-luun ulkokierto oikealla on ollut 37 astetta ja vasemmalla 28 astetta eli todetta-vissa on ollut 9 asteen puoliero. Sittemmin sairauskertomusmerkinnän 23.8.2011 mukaan on esiintynyt polven seudussa polven etuosan kipua, sekä CRPS-tyyppinen kiputila jalkaterässä. Sairauskertomusmerkinnän mukaan röntgenkuvauksessa sääriluun murtuma on vaikuttanut luutuneelta, mutta pohje-luussa murtuma-alue on edelleen ollut luutumaton. Sairauskertomusmerkinnän 22.11.2011 mukaan on polven seudussa esiintynyt "anterior knee pain" -tyyppistä kipua. Nilkassa on vielä esiintynyt varatessa kipua nilkan alueella, mutta joka askeleella kipu ei enää ole tuntunut. Sairauskertomusmerkinnän mu-kaan toipumista jalan osalta on selkeästi tapahtunut.

Sairauskertomuksen mukaan myös CRPS-tyyppisessä kipuilussa on selkeästi tapahtunut parantumista. Ylemmän nilkkanivelen liikerata kuvataan lähes täy-deksi tilankuvauksessa. Sairauskertomuksessa 22.11.2011 polven alueen leik-kaushaavan mainitaan olevan siisti ja ihotunnoltaan tunnoton alue on jäänyt leikkaushaavasta alaraajan ulomman puolen suuntaan sijaitsevalle ihoalueelle. Sairauskertomusmerkinnän mukaan pohjeluun murtumaa on epäilty mahdolli-sesti vielä luutumattomaksi, mutta pohjeluuhun murtuma-alueelle on kehittynyt synostoosityyppinen liitos sääriluuhun. Kävelyn kuvataan oikealla jalalla olevan töksähtävää. Sairauskertomusmerkinnän 23.3.2012 mukaan on tarkoitus ollut tehdä molempien säärten ns. torsio-magneettikuvaus. Kyseisessä magneettitut-kimuksessa mainitaan säärten rotaatioasentojen olevan normaalirajoissa. Tilan-kuvauksen 11.6.2012 mukaan ruuvin kantojen kohdalla säärellä on hyvin kevy-ellä kosketuksella tullut esiin voimakas kipureaktio. Kävelyn kuvataan olevan lievästi ontuvaa.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt STM:n asetusta tapaturmavakuutuslain 18a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Haittaluokitusasetuksen kohdan 2.3 (alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä) mukaan CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan haittaluokituksessa esitetyn taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun haittaluokituksessa kuvatun alaraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa. Asetuksen mukaan alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä vastaa haittaluokkaa 0-3 (nolla—kolme), kun kyseessä on lievä CRPS. Lievä CRPS on kyseessä, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö normaalia hitaampaa ja kömpelömpää, raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet.

Käytettäessä vaihtoehtoisesti alaraajat kokonaisuutena -periaatetta (2.2) on lievää toiminnanvajavuutta vastaava haitta 0-5 (nolla—viisi). Lievä toiminnanvajavuus on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve on ajoittaista.

Pysyvän haitan arvioimiseksi on Vakuutuslautakunta pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä professori Harri Pihlajamäeltä. Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden haittaluokkaa 3 on pidettävä asianmukaisena.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo T.K:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 3. Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön suorittama korvaus on ollut vakiintuneen korvauskäytännön mukainen eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena. 

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA