Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (syntynyt vuonna 1950) oli tarkoitus lähteä matkalle New Yorkiin vaimonsa kanssa 7.4.2014. A heräsi 4.4.2014 kovaan selkäsärkyyn ja hakeutui samana päivänä lääkärinhoitoon, jossa hänellä todettiin välilevysairauden aiheuttama kiputila. A perui matkan ja korvausta matkojen peruuntumisesta ja lääkärinkäynnistä on haettu matkavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen 10.6.2014 päivätyllä korvauspäätöksellä. Yhtiön mukaan matka ei ollut peruuntunut lääketieteellisesti pakottavasta syystä. A on lausunut 20.8.2014 päivätyssä muutoksenhakukirjelmässä, että jos hän olisi joutunut lääkärinhoitoon Yhdysvalloissa, olisi tämä tullut kalliimmaksi kuin matkan peruuttaminen. Korvausta matkan peruuttamisesta ja lääkärinkäynnistä on vaadittu yhteensä 1273,29 euroa.

Asiakkaan valitus

A on lausunut 1.9.2014 päivätyssä valituksessaan, että häntä hoitanut lääkäri oli kieltänyt matkustamisen, koska oireilu olisi pahentunut lentokoneessa istumisesta ja matkalaukkujen kantamisesta. A kertoo, ettei hänellä ollut aiemmin vastaavia selkävaivoja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut 27.1.2015 päivätyssä korvauspäätöksessä, ettei matkalle lähteminen ollut estynyt lääketieteellisesti pakottavista syistä. Vakuutuksesta ei suoriteta korvausta ennen matkaa alkamista syntyneistä hoitokuluista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko matkalle lähdön estyminen johtunut vakuutusehtojen tarkoittamasta lääketieteellisesti pakottavasta syystä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

6.1 Sjukdom under resa

Sjukdom under resa är en sådan sjukdom som kräver läkarvård och som har börjat under resan eller vars första symptom visat sig under resan, eller som enligt medicinsk erfarenhet anses ha börjat under resan, och för vilken läkarvård inletts under resan eller inom 14 dygn efter att resan avslutats. Om det rör sig om en smittsam sjukdom med längre inkubationstid, tillämpas inte den utsatta tiden på 14 dygn.

En sjukdom som den försäkrade led av innan resan inleddes är inte en sådan sjukdom som avses i dessa försäkringsvillkor. Som sjukdom under resa betraktas inte en sjukdom, vars symptom visat sig innan resan inleddes eller för vilken undersökningarna inte slutforts innan resan inleddes, även om sjukdomen konsta-teras under resan.

För en oväntad försämring av en sjukdom under resa, vilken var känd före resan, ersätts dock under högst 7 dagar kostnaderna för nödvändig första hjälp under resan, men inte andra kostnader som nämns i försäkringsvillkoren. Som en oväntad försämring av en sjukdom betraktas inte en sådan försämring, för vilken undersökningarna eller behandlingsåtgärderna inte slutförts före resan.

10. Annullering av resa

Försäkringsbeloppet max. 1 700 EUR och den försäkrades självrisk i varje skadefall är 100 euro.

Försäkringen ersätter annullering av en resa av tvingande skäl, dvs. då avresan från hemlandet förhindras på grund av att den försäkrade eller dennes nära anhörig plötsligt insjuknat allvarligt, råkat ut för ett olycksfall eller avlidit. Det tvingande skälet skall bedömas på medicinska grunder.Kostnaderna för annulleringen av en resa ersätts också om annulleringen beror på att den försäkrades egendom i hemlandet oväntat råkat ut för betydande ekonomisk skada som tvingar den försäkrade att annullera resan. Kostnaderna för annulleringen av en resa ersätts för alla försäkrade som bor i samma hushåll ifall en av de försäkrade är förhindrad att resa på grund avtidigare nämnda orsaker.

17.2.2 Skyldighet att hindra och begränsa en skada (räddningsplikt)

Då ett försäkringsfall inträffar eller är omedelbart förestående, skall den försäkrade efter förmåga vidta åtgärder för att hindra eller begränsa skadan. Om skadan orsakats av en utomstående, skall den försäkrade vidta nödvändiga åtgärder för att bevara försäkringsbolagets rätt gentemot skadevållaren. Den försäkrade skall till exempel försöka utreda skadevållarens identitet. Om skadan har orsakats genom en straffbar handling, skall den försäkrade utan dröjsmäl informera polismyndigheterna om detta och kräva straff i rätten för gärningsmännen, om försäkringsbola-gets fördel så kräver. Den försäkrade skall också i övrigt följa de föreskrifter som försäkringsbolaget har givit för att förhindra och begränsa skada. Försäkringsbolaget ersätter skäliga kostnader som medförts av att ovan nämnda räddningsplikt har uppfyllts, även om försäkringsbeloppet därigenom överskrids.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan, kun matkalle lähtö on estynyt pakottavasti vakuutetun vakavan sairastumisen vuoksi. Pakottavuus arvioidaan ehtojen mukaan lääketieteellisin perustein. Lautakunnan näkemyksen mukaan ehtokohdan tarkoittamat lääketieteelliset perusteet tarkoittavat sairastuneen tai vammautuneen henkilön tilan vakavuutta ja hänen mahdollisuuksiaan lähteä matkalle.

16.4.2014 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutetun selkä oli jäykistynyt tutkimusta edeltävän viikon aikana. Yöllä kipu oli kovaa ja edeltävänä yönä A ei ollut saanut lainkaan nukuttua kivun takia. Aamulla erityisesti selän vasen puoli oli hyvin jäykkä. Kipu säteili vasemman nivusalueen lisäksi yläreiteen ja autosta nouseminen oli vaikeaa. Panacod oli lievittänyt kipua. Lääkäri oli havainnut selän vasemmalla puolella välilevyn pullistuman. Hermojuurivaurioita ei todettu ja A:lle asetettiin teippaus selkään. A:n piti ilmoittaa selän tilanteen kehityksestä lääkärille ja hänelle määrättiin kipulääkityksenä Panacodia, Tradolan Retardia sekä Arcoxia. Diagnoosina oli M51.8, muu välilevysairaus. Lääkäri määräsi A:n matkustuskieltoon 5.4.2014 ja 25.4.2014 väliseksi ajaksi.

Koska A:ta hoitanut lääkäri oli antanut matkustuskiellon, oli A voinut olla perustellusti siinä käsityksessä, että selkäsairaus pahenisi, jos hän lähtisi matkalle, jossa hän joutuisi mm. istumaan noin viiden tunnin lentomatkan ajan. Ottaen huomioon, että välilevysairaus voi pahentua istumisesta niin paljon, että tila edellyttää leikkausta, on A:n matkalle lähteminen Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan estynyt pakottavasti lääketieteellisin perustein.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen matkan peruuntumisesta vaadituista kuluista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:
Korpiola
Rusanen
Eskuri
Karimäki