Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt J.A. (syntynyt 1969) kompastui 18.5.2011 päivittäistavarakaupan lattialla olleeseen mainostelineeseen seurauksin, että hän loukkasi vasemman polvensa. Polveen tuli vääntövamma ja sisemmän nivelkierukan repeämä. Nivelkierukan repeämä korjattiin tähystyksessä 14.6.2011, jossa todettiin myös nivelrikkoa. Tähystyksen jälkeen polveen jäi polttava kipu ja kuumotus sekä ojennusvajaus. E-lääkärinlausunnon 28.10.2011 mukaan polveen alueella todettiin vammaan tai operaatioon liittyvä CRPS.

Korvausta J.A:n kärsimästä henkilövahingosta haettiin kaupan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vastuuvakuutusyhtiö katsoi kaatumisen johdosta korvaukseen oikeuttavaksi vasemman polven vääntövamman ja sisemmän nivelkierukan vaurion. Yhtiö korvasi vahingosta johtuvan työkyvyttömyyden ja sairaanhoidon tarpeen 21.8.2011 asti. Tästä eteenpäin yhtiö katsoi polven oireilun nivelrikosta johtuvaksi, joka ei oikeuta korvaukseen. Yhtiön mukaan myöskään CRPS ei ole tapaturmasta johtuva. Yhtiö on maksanut korvausta tilapäisestä haitasta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden haittaluokan 3 mukaan yhteensä 1400 euroa. Vakuutusyhtiö on myös katsonut, ettei J.A:lle ole jäänyt 15.5.2011sattuneesta vahinkotapahtumasta aiheutunutta pysyvää haittaa.

Valitus

J.A. on tyytymätön hänelle maksetun korvauksen määrään. J.A. kertoo olevansa edelleen työkyvytön. Hän vaatii myös korvausta pysyvästä haitasta sekä korkeamman haittaluokan korvausta tilapäisestä haitasta.

J.A. toteaa valituksessaan, että kaatumisen johdosta polveen jäi ojennusvajaus, joka aiheuttaa oireilua muuallekin kehoon. J.A. viittaa myös asiassa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan polveen on kehittynyt 18.5.2011 vammaan tai siitä johtuneeseen operaatioon liittyvä CRPS. J.A:lle on jäänyt 18.5.2011 vahingosta toiminnanvajaus vasempaan polveen, mikä aiheuttaa ontumista, merkittävää liikerajoitusta sekä vaikeuttaa J.A:n liikkumista siten, että hän tarvitsee apuvälinettä jo pienelläkin matkalla. J.A:lla on käytössä myös invalidikortti.

Valituksessaan J.A. toteaa vielä, etteivät polven oireet johdu vakuutusyhtiön esittämällä tavoin nivelrikosta, vaan vahingon aiheuttamasta CRPS-kivusta. CRPS aiheuttaa J.A:lle myös muita oireita, kuten esimerkiksi kroonisen kivun hoidon lääkityksestä johtuvia muistihäiriöitä sekä ihottumaa.

Esittämillään perusteilla J.A. vaatii edelleen korvausta vahingon aiheuttamasta pysyvästä haitasta sekä korotusta tilapäisen haitan korvauksen määrään. Niin ikään hän uudistaa vaatimuksensa työkyvyttömyyden korvaamisesta sekä polven kuntoutuksen korvaamisesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, tapaukseen sovellettavat vakuutusehdot sekä päätöksessään lausutun.

Vastineessa yhtiö katsoo edelleen, että J.A:n polven oireilu 21.8.2011 jälkeiseltä ajalta johtuu vahinkotapahtumasta riippumattomasta polven nivelrikosta, eikä tämän ajankohdan jälkeen syntyneitä hoitokuluja taikka ansionmenetystä voida korvata vastuuvahingosta johtuvana. Yhtiön mukaan myöskään polven CRPS ei ole tapaturmasta johtuva. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei polveen ole jäänyt vahinkotapahtuman aiheuttamaa vastuuvakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Yhtiö pitää suorittamaansa luokan 3 alakolmanneksen mukaista 1.400 euron korvausta tilapäisestä haitasta niin ikään asianmukaisena.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olleelle päivittäistavarakaupalle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Vakuutuksenottaja on ilmoittanut, ettei sillä ole kommentoitavaa asiassa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa kaatumisen ja J.A:lla todetun CRPS:n välisestä syy-yhteydestä ja sen aiheuttamasta mahdollisesta tilapäisestä sekäpysyvästä haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään professori ja toimialuejohtaja Juha Öhmanilta.

Öhman toteaa, että J.A. on loukkaantunut ruokakaupassa 18.5.2011, kun hänen vasemman kengän kärki tarttui pahvikylttiin, joka oli laitettu lattiaan teipillä kiinni. J.A. kaatui ja tässä yhteydessä polvi vääntyi. J.A. hakeutui lääkärin hoitoon, jolloin polvessa todettiin turvotusta ja J.A. sai kipulääkkeitä. Sittemmin oireiden jatkuessa J.A:lle tehtiin polven tähystys 14.6.2011, jossa todettiin vasem­manpuoleinen mediaalimeniski revenneeksi, tämä resekoitiin.

J.A:n vasen polvi jäi kuitenkin kipeäksi ja siihen jäi myös ojennusvajausta. Polvelle tehtiin magneettitutkimus, jossa runsaasti nivelrikkoa ja nivelkierukan poiston jälkitila. J.A. sai polven kipuilujen johdosta lääkitystä sekä fysioterapiaa, mutta vasen polvi oli kuitenkin jatkuvasti kipeä. Polven voimakas aristaminen jatkui ja polvessa jatkuvasti samaten ojennusvajetta 10 astetta.

12.9.2011 potilas sai kortikosteroidi-injektion polveen ja kipu helpotti jonkin verran, 19.9.2011 injektio uusittiin. Sittemmin polveen ilmaantui artroskopia-arven seutuun kuumotusta ja turvotusta sekä ajoittaista punotusta, aloitettu kalsitoniini-lääkitys (Miacalcic), josta tuntui olevan jonkin verran apua. Kipu jatkui huolimatta hoidoista, lisäksi sairauskertomuksissa ja B-lausunnossa mer­kintä myös vasemman nilkan turvotuksesta ja kuumotuksesta. Lisäksi vasen polvi pu­nottaa ja siinä on hyperestesiaa eli tunnon herkistymistä. Potilaalle tehtiin CRPS -­diagnoosi.

Asiantuntijalausunnon mukaan CRPS eli monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä jakaantuu kahteen eri tyyppiin eli I-tyyppiin ja II-tyyppiin. CRPS I syntyy trauman, jopa vähäisenkin sellaisen seurauksena ja CRPS II:een liittyy poikkeuksetta hermovaurio. Öhmanin mukaan lääkärintodistuksista ja sairauskertomuskopioista ei saa selkeää kuvaa onko J.A:lla tuntopuutos esimerkiksi skopia-arven alapuolella, joka voisi viitata nervus safenuksen infrapatellaarisen haaran vaurioon, josta hyvinkin voisi syntyä CRPS II vai onko kyseessä pelkästään CRPS I:een sopivat löydökset eli punotusta, kuumotusta, turvotusta ja koskettelu- sekä liikearkuutta. Öhman toteaa lopuksi olevan mahdollista, tällainen trauma voi aiheuttaa CRPS I-tyypin, johon J.A:lla todetut oireet hyvin sopivat.

Tilapäisen haitan osalta Öhman on lausunnossaan katsonut kysymyksessä olevan CRPS:n vuoksi vaikea vaiva, joka sijoittuu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 4 ja sen yläkolmannekseen.

Pysyvän haitan osalta Öhman toteaa, että J.A:lla punotusta, turvotusta ja kuumotusta polvessa ja jonkin verran nilkassa. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokan mukaan se asettuisi keskivaikean CRPS:n alimpaan luokkaan eli haittaluokkaan 4. Lausunnon mukaan haitta on määriteltävissä 28.10.2011 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella.

Asiakkaan lisäkirjelmä

J.A. toimitti lautakunnalle lisäkirjelmän Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin lausunnon johdosta.

Kirjelmässään J.A. toistaa vaatimuksensa perusteineen. Näkemyksensä tueksi hän viittaa asiassa toimittamaansa lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan hänellä todettua pysyvää haittaa on pidettävä vähintään keskivaikeana tai jopa vaikeana.

Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä

Vakuutusyhtiö katsoo omassa lisäkirjelmässään, ettei Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunto taikka asiakkaan toimittama lisäkirjelmä anna aihetta muuttaa sen aikaisemmin antamaa korvausratkaisua.

Lisäkirjelmän mukaan CRPS -diagnoosille on asetettu kansainväliset kriteerit, jotka eivät yhtiön näkemyksen mukaan J.A:n tapauksessa täyty. Yhtiö katsoo, että polven nivelrikko ja CRPS eivät johdu tapaturmassa saadusta vasemman polven vääntövammasta, eivätkä näin ollen oikeuta korvaukseen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista,

2) ansionmenetyksestä,

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta,

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut.

2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä J.A:lle 18.5.2011 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta korvattavan vahingon määrästä. Asiassa on ensinnäkin kysymys onko J.A:n polven oireilu ja siitä aiheutunut työkyvyttömyys 21.8.2011 jälkeiseltä ajalta aiheutunut vastuuvakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta. Lisäksi tapauksessa tulee arvioitavaksi, onko vahinkotapahtumasta 18.5.2011 aiheutunut J.A:lle pysyvää haittaa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vahingonkärsinyt J.A. kaatui ruokakaupassa 18.5.2011 seurauksin, että hänen polvensa vääntyi. Tapahtuman jälkeen polvi kipuili ja siinä epäiltiin kierukkavauriota. Polven tähystyksessä 14.6.2011 todettiin mediaalimenisci ruptuura. Operaation jälkeen polven kipuilu jatkui ja 30.9.2011 E-lausunnossa polvessa todettiin mediaalisen scopia-arven alueella kuumotusta, turvotusta ja ajoittaista punotusta. E-lausunnossa 28.10.2011 polvessa todettiin vammaan tai operaatioon liittyvä CRPS. E-lausunnon 14.11.2011 mukaan 18.5.2011 jälkeen J.A:n polveen on kehittynyt CRPS oire, jossa tyypillinen kuumotus ja tylppä lepokipu. Lääkityksen myötä kuumotus on kadonnut, mutta rasituksen yhteydessä kuumotus palaa. Lausunnon mukaan, mikäli kysymyksessä olisi nivelrikkoon liittyvä kipu, niin tämä olisi enemmän rasituskipua ja polveen kehittyisi hydrops. Lausunnon mukaan käsillä olevassa tapauksessa kysymyksessä on kuitenkin polven alueen pehmytkudos CRPS kipu ja siihen liittyvät muutokset, eikä niinkään polven sisällä olevat vauriot.

Tapauksessa vakuutusyhtiö on katsonut J.A:lle sattuneen vastuuvakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman. Yhtiön mukaan 18.5.2011 sattuneesta vahingosta korvaukseen oikeuttaviksi vammoiksi voidaan katsoa vasemman polven vääntövamman ja sisemmän nivelkierukan repeämän. Yhtiö on maksanut tapauksessa tilapäisestä haitasta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 alakolmanneksen mukaisesti 1.400 euroa sekä hoitokuluja ja ansionmenetystä 21.8.2011 asti, jonka jälkeen yhtiö pitää oireilua nivelrikosta johtuvana. J.A. viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin CRPS -diagnoosista ja vaatii korvauksia maksettavaksi myös 21.8.2011 jälkeiseltä ajalta. Hän on myös tyytymätön yhtiön suorittamaan korvaukseen tilapäisestä haitasta. Lisäksi J.A. vaatii korvausta hänelle tapaturman johdosta jääneestä pysyvästä haitasta.

Tässä tapauksessa on kyse siitä, johtuuko J.A:lle kehittynyt monipuolinen kipuoireisto 18.5.2011 sattuneesta vahinkotapahtumasta vai onko polven oireilu johtunut vahinkotapahtumasta riippumattomasta nivelrikosta.

Vastuuvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun toiminnasta tai tuotteesta toiselle aiheutunut henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Syy-yhteyden hyväksyminen edellyttää normaaliajattelun mukaisesti, että syy-seuraussuhde korvausvastuun perusteena olevan tapahtuman sekä vamman tai sairauden välillä on lääketieteellisesti arvioiden todennäköinen. Syy-yhteyden arvioinnissa avainasemassa on lääketieteellinen näyttö: lääkärien tekemät havainnot ja heidän soveltamansa kokemussäännöt. Arvioinnissa otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanis­min voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa.

Vakuutuslautakunta on työkyvyttömyyden keston sekä pysyvän ja tilapäisen haitan arvioimiseksi pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa pysyvänä asiantuntijanaan käyttämältä professori ja toimialuejohtaja Juha Öhmanilta. Asiantuntijalausunnossaan Öhman on todennut, ettei asiakirjoista saa selkeää kuvaa siitä, onko havaittu tuntopuutos esimerkiksi skopia-arven alapuolella, joka voisi viitata nervus safenuksen infrapatellaarisen haaran vaurioon, josta hyvinkin voisi syntyä CRPS II vai onko kyseessä pelkästään CRPS I:een sopivat löydökset eli punotusta, kuumotusta, turvotusta ja koskettelu- sekä liikearkuutta. Öhman toteaa lopuksi olevan mahdollista, tällainen trauma voi aiheuttaa CRPS I-tyypin, johon myös J.A:lla todetut oireet hyvin sopivat.

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta pitää todennäköisenä, että J.A:lla viimeistään 28.10.2011 diagnosoitu monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (CRPS) on seurausta vahinkotapahtumassa 18.5.2011 aiheutuneesta vammasta. Kipuoireyhtymään viittaavia oireita ja löydöksiä on lääketieteellisessä selvityksessä kuvattu toistuvasti vahinkotapahtumaan jälkeen. Oireet ovat CRPS:lle tyypillisesti vähitellen pahentuneet ja laajentuneet. Lautakunnan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että J.A:lla olisi ollut vastaavia oireita ollut ennen kyseistä vahinkotapahtumaa. Asiakirjoista ei myöskään ilmene nyt kyseessä olevan vahinkotapahtuman lisäksi muuta syytä, josta lausunnonpyytäjällä todettu kipuoireyhtymä olisi voinut aiheutua.

Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että J.A:lle tulee vastuuvakuutuksen perusteella maksaa korvausta myös kyseisestä kipuoireyhtymästä aiheutuneista hoitokuluista ja muista tarpeellisista kuluista kuten ansionmenetyksestä myös 21.8.2011 jälkeiseltä ajalta. Niin ikään korvausta tulee suorittaa myös tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt STM:n asetusta tapaturmavakuutuslain 18a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa asiantuntijalääkäri on katsonut, että J.A:n oireet ja löydökset kuuluvat ryhmään keskivaikea CRPS (haittaluokka 4-8), Keskivaikea CRPS on kyseessä, kun selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa on todettavissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus on todettavissa. Asiantuntijalausunnossaan Öhman toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden haittaluokkaa 4 on pidettävä asianmukaisena.

Arvioidessaan vamman vahingonkärsijälle aiheuttamaa kipua ja särkyä ja muuta tilapäistä haittaa lautakunta on käyttänyt apunaan liikennevahinkolautakunnan antamia normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. Kyseisiä normeja ja suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Vakuutusyhtiö on korvannut J.A:lle tilapäisestä haitasta yhteensä 1.400 euroa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 alakolmanneksen mukaisesti. Myös tilapäisen haitan osalta lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa professori Öhmanilta, joka on katsonut J.A:n vamman vaikeaksi ja noin ollen sen sijoittuvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 4 yläkolmannekseen.

Edellä selostetuin perustein, käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo J.A:n tapauksessa tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen haittaluokkaan 4 ja luokan sisällä sen yläkolmannekseen siten että korvauksen määrä on 8.000 euroa. Lautakunta katsoo myös J.A:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 4.

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan J.A:n ansionmenetyksen myös 21.8.2011 jälkeiseltä ajalta. Lautakunta suosittaa myös yhtiötä suorittamaan tilapäisestä haitasta korvausta luokan 4 yläkolmanneksen mukaisesti yhteensä 8.000 euroa. Summasta voidaan vähentää aiemmin suoritettu korvaus. Lisäksi Vakuutuslautakunta suosittaa suorittamaan J.A:lle korvauksen pysyvästä haitasta haittaluokka 4 mukaisena.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA