Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt E.H. (syntynyt 1949) kaatui taloyhtiön pihalla 20.2.2012 seurauksin, että hän loukkasi oikean jalkansa. E.H:lla todettiin oikean reisiluun kaulan murtuma, joka hoidettiin 21.2.2012 leikkauksella.
E.H. haki korvauksia kärsimästään henkilövahingosta taloyhtiön vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö korvasi kaatumistapaturmasta johtuvia hoitokuluja ja ansionmenetystä taloyhtiön vastuuvakuutuksesta 31.10.2012 asti.
Päätöksen mukaan E.H:n lonkan murtuma on luutunut hyvään asentoon ja lonkkanivelessä ei ole kulumamuutoksia. Yhtiö toteaa, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan normaalikuormitus nopeuttaa lonkan tilanteen normalisoitumista jatkossa. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei 20.2.2012 sattunut tapaturma aiheuta työkyvyttömyyttä taikka hoidon tarvetta 31.10.2012 jälkeen.
Valitus
E.H. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
E.H. vaati vakuutusyhtiötä korvaamaan hänelle aiheutuneet hoitokulut ja ansionmenetyksen myös 30.10.2012 jälkeiseltä ajalta. Valituksen tekohetkellä sairaslomaa E.H:lle oli määrätty 28.2.2013 asti.
E.H. kertoo valituksessaan, ettei hän fysikaalisesta hoitojaksosta ja kuntoutuksesta huolimatta pysty kävelemään ontumatta. Hän kertoo lonkan olevan myös hyvin kivulias.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö viittaa vastineessaan asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että asiassa annettu päätös korvata ansionmenetys- ja hoitokulut 30.10.2012 asti on asianmukainen.
Vastineen mukaan lääkärinlausunnoissa ei ole esitetty sellaista selvitystä, jonka mukaan E.H. ei olisi enää kykenevä sairaanhoitajan työhön 20.2.2012 tapaturman vuoksi. Vastineessa todetaan, että operatiivisesti hoidetun tapaturman jälkeen on normaalia, että paranemisprosessiin liittyy rajoitteita ja kivuntuntemuksia, jotka häviävät normaalikuntoutuksessa. Näillä perusteilla yhtiö katsoo, ettei käsillä olevassa tapauksessa ole lääketieteellistä syytä korvauksien maksamiselle.
Asiakkaan lisäkirjelmä
E.H. toimitti Vakuutuslautakunnalle lisäkirjelmän vakuutusyhtiön vastineen johdosta.
Lisäkirjelmässään E.H. viittaa 22.10.2012 päivättyyn E-lääkärinlausuntoon, jossa hänet on todettu työkyvyttömäksi ajalle 1.11.2012 - 28.2.2013. Näin ollen E.H. toistaa vaatimuksensa maksettavista korvauksista.
Lopuksi E.H. toteaa, että vahinkotapahtumasta jää todennäköisesti myös pysyvä haitta, joka ilmenee muun muassa 1.2.2013 päivätystä E-lääkärinlausunnosta.
Vakuutusyhtiön lisävastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastaanottaneensa asiassa uutta lääketieteellistä selvitystä. Yhtiö kuitenkin katsoo edelleen, ettei selvitys anna aihetta muuttaa asiassa annettua päätöstä.
Vakuutuksenottajan vastine
Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajalle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Vakuutuksenottaja on ilmoittanut, ettei sillä ole kommentoitavaa asiassa
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä.
Asiantuntijalausunnon mukaan E.H:n tapauksessa on ollut kysymys oikean reisiluun kaulan murtumasta. Murtuma on hoidettu leikkauksella ja todettu sittemmin luutuneeksi komplikaatioitta hyvään asentoon. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella murtuman luutumiseen ei liittynyt luutumishäiriötä tai muuta komplikaatiota, eikä murtumasta aiheutunut merkittävää reisiluun yläosan virheasentoa tai muuta komplikaatiota kuten reisiluun pään kuoliota. Lisäksi tilankuvausten perusteella lonkan liikeradat edistyivät, eikä niissä ollut enää 30.10.2012 mennessä tilankuvausten perusteella todettavissa merkittäviä liikeradan vajeita. Asiakirjatietojen mukaan vakuutetulla subjektiivisesti on esiintynyt lonkan seudussa oireilua kyseisen aikamäärän 30.10.2012 jälkeenkin.
Pihlajamäen mukaan käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella on epätodennäköistä, että vakuutetun tapauksessa hoidon tarve ja aiheutuneet hoitokulut 30.10.2012 jälkeen olisivat aiheutuneet vahinkotapahtumasta 20.2.2012. Asiakirjatietojen perusteella on myös epätodennäköistä, että vakuutetun työkyky 30.10.2012 jälkeen on alentunut tapaturmavamman 20.2.2012 johdosta siinä määrin, että hän on kykenemätön tekemään tavanomaista työtään tai sitä vastaavaa työtä. Lausunnon mukaan terve ja normaalirakenteinen henkilö kykenee yleensä kuvatunkaltaiseen työhön edellä kuvatun jälkiseurannan jälkeen kuvatunkaltaiseen röntgenlöydösten ja tilankuvauslöydösten varmistuttua. Myöskään E-lääkärinlausunnon 5.3.2013 merkintöjen mukaan vakuutetun ei ole tuolloin arvioitu olevan täysin tai osittain työkyvytön.
Asiakkaan kommentti
E.H. toimitti Vakuutuslautakunnalle kommenttinsa lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta.
E.H. toteaa ensinnäkin, että 5.3.2013 päivätyssä lääkärinlausunnossa ei siitä syystä ole mainittu mitään työkyvyttömyydestä, koska hänen oli jo aiemmassa lausunnossa todettu olevan työkyvytön 28.2.2013 asti. 5.3.2013 lausunnossa todetaan kuitenkin, että asnis-ruuvi on työntynyt noin 14 mm ulospäin aiheuttaen reisiluun kaulan lyhentymistä ja jatkuvaa ontumista, mistä on aiheutunut jalan virheasento ja kipua. E.H. viittaa lisäksi E-lääkärinlausuntoon 10.9.2013, jossa jalan tilan todetaan olevan muuttumaton.
E.H. on näkemyksensä tueksi toimittanut Vakuutuslautakunnalle myös sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan 11.10.2013 päivätyn päätöksen sairauspäivärahan myöntämisestä. Muutoksenhakulautakunta on päätöksessään muuttanut Kansaneläkelaitoksen päätöstä siten, että E.H. on katsottu työkyvyttömäksi 31.1.2013 asti.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Lainkohdat
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 20.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön toiminnassa tai omistamisessa toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun
- vahinko todetaan vakuutuskauden aikana ja
- vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta.
Ratkaisusuositus
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko E.H:n työkyvyttömyys ja hoitokulut 30.10.2012 jälkeiseltä ajalta johtuneet hänelle 20.2.2012 sattuneesta liukastumisvahingosta.
Vahingonkorvauslain mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen ansionmenetyksestä. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan korvausta määriteltäessä on otettava huomioon vahinkoa kärsineen työkyky, koulutus, aikaisempi toiminta, hänen mahdollisuutensa kouluttautua uudelleen, hänen ikänsä, asumisolosuhteensa ja näihin verrattavat muut seikat.
Vastuuvakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa.
Lautakunnalle toimitetuista asiakirjoista ilmenee, että E.H. sai vastuuvakuutuksesta korvattavassa vahinkotapahtumassa 20.2.2012 oikean reisiluun collum-murtuman, joka operoitiin 27.2.2012. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella murtuman luutumiseen ei ollut liittynyt luutumishäiriötä tai muuta komplikaatiota. Muun muassa 13.6.2012 röntgenkuvauksessa murtuman kiinnitysmateriaalin on todettu olevan kohdillaan, eikä lausunnon mukaan kuvauksessa tavattu myöskään mitään poikkeavaa. Työterveyslääkärin 25.10.2012 päivätyn lausunnon mukaan E.H:n on katsottu olevan kyvytön tekemään työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä 1.11.2012 alkaen toistaiseksi. Työkykyyn vaikuttaviksi sairauksiksi on reisiluun kaulan murtuman lisäksi merkitty verenpainetaudin aiheuttama munuaissairaus ja munuaisten vajaatoiminta sekä primaarinen verenpainetauti.
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta on katsonut E.H:n sairauden vuoksi työkyvyttömäksi ajalla 1.11.2012 - 31.1.2013. Lautakunta toteaa, että vastuuvakuutuksesta on korvattava E.H:lle nimenomaan 20.2.2012 sattuneesta vakuutustapahtumasta johtunut työkyvyttömyys.
Lääketieteellisen syy-yhteyden selvittämiseksi lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki on katsonut lausunnossaan, että käytettävissä olevan asiakirjatiedon perusteella on epätodennäköistä, että E.H:n hoidon tarve ja aiheutuneet hoitokulut tai työkyvyn alentuminen 30.10.2012 jälkeiseltä ajalta olisivat aiheutuneet 20.2.2012 vahinkotapahtumasta.
Edellä selostetuin perustein sekä käytettävissään olleen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.
Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Rantala. Sihteerinä toimi Hanén.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA