Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1966) oli 4.2.2013 hiihtämässä jäistä latua alamäkeä. Alamäessä oli kurvi eikä A saanut vasenta suksea käännettyä, minkä seurauksena A kaatui ja vasen polvi kolahti latuun. Polven sisäsyrjä kipuili ja polvessa oli turvotusta. A kaatui uudelleen samoin 6.3.2013. Magneettitutkimuksessa 4.4.2013 todettiin vasemman polven sisemmässä nivelkierukassa repeämä, joka korjattiin tähystystoimenpiteessä 17.4.2013. A haki vasemman polven hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman perusteella tutkimus- ja hoitokulut 9.4.2013 saakka. Korvaushakemus leikkaushoidon kuluista hylättiin, koska leikkaustarve johtui yhtiön näkemyksen mukaan polvessa todetuista tapaturmasta riippumattomista rappeumamuutoksista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii leikkaustoimenpiteen korvaamista tapaturman lukuun. Polvi on kipeytynyt heti vahingon jälkeen, mutta A ei ole saman tien hakeutunut tutkimuksiin, vaan keskustellut työpaikallaan lääkärin kanssa ja tältä saadun ohjeistuksen mukaan tarkkaillut tilannetta. Polvi on ennen kaatumista ollut kivuton ja kivut ovat loppuneet leikkauksen jälkeen. Hoitava lääkäri on pitänyt polvessa todettua kierukkarepeämää tapaturmaperäisenä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin ja toteaa, että hoitokulujen korvattavuuden edellytyksenä on lääketieteellinen syy-yhteys hoitoa vaativan vamman ja tapaturman välillä. Yhtiö pitää A:n vasemmassa polvessa todettua sisemmän nivelkierukan horisontaalista repeämää rappeumakehityksestä johtuvana. Yhtiö viittaa tältä osin käytössään olevaan Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morrin lausuntoon sekä yleiseen lääketieteelliseen käsitykseen, jonka mukaan monimuotoinen nivelkierukkarepeämä on rappeumaperäinen. Leikkaustarve on johtunut puhtaasti sairausperäisestä nivelkierukkarepeämästä eikä leikkaushoito siten kuulu korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 19.3.2013, 9.4.2013, 17.4.2013 ja 7.5.2013, keskussairaalan röntgentutkimuslähete 14.3.2013, magneettitutkimuslausunto 4.4.2013 ja Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morrin lausunto 19.8.2013.

Keskussairaalan röntgentutkimuslähetteen 14.3.2013 mukaan A on kaatunut viisi viikkoa sitten ja sen jälkeen uudestaan. Vammamekanismina on ollut vasemman polven sisäkierto. Polvi on kipeä takaa ja sisäsivulta. A on ohjattu vasemman polven röntgentutkimukseen. E-lääkärinlausunnon 19.3.2013 mukaan polvi on vääntynyt hiihtäessä. Röntgentutkimuksessa 14.3.2013 ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia. Vastaanottokäynnillä 19.3.2013 kliinisessä tutkimuksessa polven liikelaajuus on ollut -10 -130 astetta, ääritaivutuksissa on tuntunut aristusta. Sivusiteet ovat olleet stabiilit ja vetolaatikkotestissä polvi on ollut stabiili. Tunnustellen on havaittu arkuutta nivelraon tasassa sisäsivulla. McMurrayn testi on ollut positiivinen (viittaa nivelkierukkavammaan). Lausunnon mukaan samasta polvesta on vuonna 2005 hoidettu sisemmän sivusiteen vamma tähystyksessä. A on ohjattu polven magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 4.4.2013 mukaan polvessa on todettu sisemmän nivelkierukan takasarvessa vaakatasoinen alapinnalle aukeava repeämä ja samalla alueella kiinnityksen turvotusta.

E-lääkärinlausunnon 9.4.2013 mukaan A:n polvi on 4.2.2013 vääntynyt valgukseen, kun A on kaatunut hiihtäessä laskussa. Polvi on edelleen sisäsivulta kivulias, erityisesti kiertoliikkeet ovat kivuliaat. A on joutunut olemaan polvikivun vuoksi sairauslomalla. A:lle on suositeltu polven tähystystoimenpidettä. E-lausunnon 17.4.2013 mukaan polvessa on tähystyksessä todettu sisemmän nivelkierukan takasarven repaleinen repeämä pääosin vaakatasoisena, reisiluun sisemmän nivelnastan rustopinnalla paikallinen muutos ja nivelen yläosassa nivelkalvoärsytystä. Tähystyksessä sisempään nivelkierukkaan on tehty osapoisto.

E-lausunnon 7.5.2013 mukaan polvi on tähystyksen jälkeen hyvä ja oireeton. Hoitava lääkäri pitää vammaa erittäin todennäköisesti tapaturmaperäisenä. A:lle tehdyissä magneettitutkimuksessa ja tähystyksessä ei ole todettu nivelpinnoilla tai muualla polven rappeumaperäisiä löydöksiä. A:n kuvaama kaatuminen on tavallinen mekanismi, jossa voi syntyä puhdas tapaturmaperäinen nivelkierukan vaurio.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri, LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Pauli Morri on katsonut lausunnossaan 19.8.2013, että A:lla kuvatun kierukkarepeämän tyyppi sopii kierukan ennen tapaturmaa vallinneeseen rakennetta heikentäneeseen degeneraatioon. Kierukka on kuitenkin revennyt leikkauskertomuksessa esitettyyn tilaan tapaturman 4.2.2013 seurauksena. Se, olisiko täysin terve ja ”uudenveroinen” kierukka revennyt kuvattujen vammamomenttien seurauksena, jää osoittamatta. Voidaan kuitenkin otaksua, että ilman tapaturmaa 4.2.2013 polvea tuskin olisi operoitu 17.4.2013.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toistaa lääketieteellistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalaisen mukaan nivelkierukan repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä syntyessään haittaavan kivun ja toiminnanvajeen, mahdollisen lukko-oireilun ja nivelensisäisen nestelisän ja johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Karjalainen toteaa, että A:n tapauksessa hoitoon hakeutuminen 4.2. ja 6.3.2013 hiihtäessä tapahtuneiden kaatumisten jälkeen on tapahtunut viipeellä eikä alkuvaiheen kliinisessä tutkimuksessa ja suoritetussa röntgentutkimuksessa ole todettu vaurioita. Karjalainen katsoo, että tapaturmasta on A:lle aiheutunut polveen ruhjevamma, jonka voidaan todeta pääosin parantuneen hoitoon hakeutumiseen mennessä. Ottaen huomioon esitetyn tapaturmamekanismin, oirekuvan kehittymisen, viipeen hoitoon hakeutumisessa ja magneettitutkimuksessa ja tähystystoimenpiteessä tehdyt löydökset Karjalainen pitää A:lla todettua polven sisemmän nivelkierukan repeämää sairausperäisenä. Todettu repeämä ei sovi esitetyllä mekanismilla syntyneeksi, vaan kyseessä on edeltävästä nivelen yleiseen rappeumakehitykseen liittyvästä rakenteiden heikkenemisestä johtuva muutos, jonka oireilu on käynnistynyt tapaturman jälkeen. Karjalainen katsoo, että tapaturmaan liittyen on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 4.4.2013 tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti 9.4.2013. Tämän jälkeiset jatkotutkimukset ja hoidot eivät kuulu korvattaviksi tapaturman lukuun.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu A:n vasemman polven tutkimuksen ja hoidon tarve 9.4.2013 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 4.2.2013 sattuneeseen kaatumistapaturmaan vai onko sen syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettäviä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Vakuutettu A on Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan 4.2.2013 kaatunut jäisellä hiihtoladulla, kun vasen suksi ei ole kääntynyt kurvissa. A on kaatunut ja lyönyt vasemman polvensa maahan. Lääkärinlausuntojen mukaan vammamekanismina on ollut polven sisäkierto kaaduttaessa. A on kaatunut uudelleen 6.3.2013. Magneettitutkimuksessa 4.4.2013 ja tähystyksessä 17.4.2013 on todettu vasemman polven sisemmän nivelkierukan takasarvessa vaakatasoinen alapinnalle aukeava repeämä. Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa LL Matti Karjalainen on viitannut tapaturmamekanismiin, viipeeseen hoitoon hakeutumisessa, alkuvaiheen potilastietoihin, oirekuvan kehitykseen sekä magneettitutkimuksen ja tähystyksen löydöksiin ja pitänyt kierukkarepeämää sairausperäisenä. Vakuutusyhtiö on lisäksi viitannut Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri, LL Pauli Morrin lausuntoon, jonka mukaan kierukkavamma on sopinut tyypiltään rappeumaperäiseksi eikä tapaturma olisi todennäköisesti aiheuttanut vastaavaa vammaa terveeseen polveen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kuvattu tapaturmamekanismi, polven vääntyminen kaaduttaessa, on tyypillinen mekanismi, joka voi aiheuttaa nivelkierukan repeämän myös terveeseen polveen. Lautakunta kiinnittää lisäksi huomiota siihen A:n kertomukseen, jonka mukaan polvi on kipeytynyt välittömästi ja A, vaikkakaan ei heti ole hakeutunut lääkärin vastaanotolle, on neuvotellut asiasta työpaikallaan lääkärin kanssa ja toiminut saamiensa ohjeiden mukaan. Lautakunta ei pidä kuvattua, reilun kuukauden mittaista hoitoonhakeutumisviivettä muutenkaan poikkeuksellisena. Koska A:lle sattunut tapaturma olisi riittävä aiheuttamaan nivelkierukan repeämän myös entuudestaan terveeseen polveen, Vakuutuslautakunta katsoo, että nivelkierukan repeämän hoitokulut leikkaus mukaan lukien tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta myös 9.4.2013 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n vasemman polven hoitokulut myös 9.4.2013 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA