Vakuutusyhtiö kieltäytyi 22.6.2006 ja 6.7.2007 antamillaan päätöksillä maksamasta korvauksia lonkkamurtumista. Yhtiö viittasi vakuutetun vahinkoilmoituksiin, joiden perusteella vammat eivät olleet peräisin vakuutusehtojen mukaisista tapaturmista. Koska vakuutuskorvauksen suorittamisen perusteena oleva tapaturman tunnusmerkistö ei täyty, korvausta ei voida suorittaa.

 

Korvattava vahinkotapahtuma on määritelty vakuutusehtojen kohdassa 4.1. Ehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle vamman hänen sitä tahtomatta. Tapaturman aiheuttamana vammana pidetään ehtojen 4.1.3 kohdan mukaan äkillisen voimanponnistuksen tai äkillisen liikkeen yhteydessä syntynyttä lihaksen tai jänteen kipeytymistä, jonka pääasiallisen syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.

 

Tapaturman äkillisyydellä tarkoitetaan sitä, että tapahtuma on yhtäkkinen ja nopea, kuten esimerkiksi putoaminen tai törmäys. Tapaturmaan vaikuttava ulkoisuus voi puolestaan olla esimerkiksi liukas katu. Äkillinen liike on esimerkiksi nopea suunnanvaihdos juostessa tai nopea ruumiillinen reagointi johonkin. Voimanponnistuksesta on kyse esimerkiksi raskaiden painojen nostamisen yhteydessä syntyneessä vahingossa. Lisäksi tällaisissa tapauksissa aiheutuneen vamman tulee olla lihaksen tai jänteen venähdys.

 

Tapahtumiin, jotka johtivat vasemman ja oikean lonkan vammojen syntyyn ei ole vaikuttanut ulkoinen syy. Pelkkää kävelemistä sellaisenaan ei myöskään voida pitää sellaisena äkillisenä liikkumisena tai voimanponnistuksena, jota edellytetään tapaturman laajennetun määritelmän tunnusmerkistössä. Lisäksi aiheutuneen vamman tulee tällöin olla luonteeltaan lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jota vakuutetulle ei myöskään aiheutunut.

 

Vakuutettu viittaa vahinkoilmoituksessa antamaansa selostukseen. Vakuutusyhtiöstä ilmoitettiin puhelimessa, että korvausta ei makseta, kun hän ei ollut juossut eikä lattiassa ollut kuoppaa. Kukaan ei voi tietää, onko matto ollut aivan suorana, kun hän nousi tuolista. Auttajan tullessa asunnolle, matto oli kasassa. Hänellä ei ole varsinaisesti mitään sairautta, joka olisi voinut aiheuttaa kaatumisen.

 

Vakuutusyhtiö viittaa vahinkoilmoituksista ja sairauskertomuksista ilmeneviin tietoihin ja vetoaa vakuutusehtoihin. Tapahtumatietojen perusteella vakuutetul­le ei ole sattunut ehtojen mukaisia tapaturmia, koska tapahtumaan ei liity mitään ulkoista tekijää. Kyseessä ei myöskään voida katsoa olevan äkillisestä liikkeestä tai äkillisestä voimanponnistuksesta aiheutuneet vammat. Korvauksen edellytyksenä tällaisis­sa tilanteissa on, että äkillinen liike tai äkillinen voimanponnistus ei ole tavan­omaiseen toimintaan liittyvä tapahtuma tai liikesuoritus. Jalkojen pettämistä tai ponnistamista tuolilta ylösnousua varten taikka kään­tymistä/pyörähtämistä ei voida pitää sellaisena äkillisenä liikkeenä tai voimanponnistuksena, jota edellytetään vakuutusehtojen kohdassa 4.1.3.

 

Vakuutusyhtiö katsoo, että molem­missa vahinkotapahtumissa mikään ulkoinen syy ei ole ollut vaikuttamassa kaa­tumisiin ja että kyseessä ovat olleet täysin normaalit liikesuoritukset ilman mitään tavallisuudesta poikkeavaa yksittäistä suoritusta. Kaatumisien ei siis voida katsoa tapahtuneen vakuutusehtojen mukaisista tapaturmista ja näin ollen kaatumisista aiheutuneiden vammojen hoitokulujen korvauksille ei ole perusteita.

 

Vakuutettu on maininnut mahdolli­sen maton vaikutuksen 19.3.2006 / 20.3.2006 sattuneeseen kaatumiseen. Vakuutusyhtiö katsoo, että ensimmäistä vahinkoilmoitusta on pidettävä luotettavampana, mikäli ensim­mäisen vahinkoilmoituksen ja lisäselvitysten välillä on eroja. Myöskään vakuute­tun toisessa vahinkoselvityksessä tästä kaatumisesta ei käy ilmi, että maton ka­sassa olo olisi aiheuttanut kaatumisen.

 

Lautakunnalle on toimitettu jäljennökset vakuutettua koskevista 2.6.2006 annetusta E-lääkärinlausunnosta sekä sairauskertomuslehdistä ajalta 12.4.2006- 6.7.2006.

 

 

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vuodelta 1989 olevien seniori eläkeikäisen tapaturmavakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata vakuutetulle tapaturmaisesti aiheutuneen vamman seuraukset näiden ehtojen mukaisesti.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle vamman hänen sitä tahtomatta.

 

Ehtojen kohdan 4.1.3 mukaan tapaturman aiheuttamana vammana pidetään äkillisen voimanponnistuksen tai äkillisen liikkeen yhteydessä syntynyttä lihaksen tai jänteen kipeytymistä, jonka pääasiallisen syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.

 

Tässä tapauksessa ei ole kyse ehtojen kohdassa 4.1.2 tapaturmaisiksi määritellyistä tilanteista.

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Saadun asiakirjaselvityksen mukaan vakuutetun vasen lonkka on murtunut 19. tai 20.3.2006 puolen yön aikaan, kun hän on kaatunut mennessään sulkemaan tv:tä. Ensimmäisen 24.5.2006 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan kaatuminen on tapahtunut, kun ”jalat petti”. Toisessa samaa vahinkoa koskevassa 12.3.2007 päivätyssä ilmoituksessa vakuutettu ei ole eritellyt kaatumisen syytä. Myös vakuutetun oikea lonkka on murtunut 14.5.2006, kun hän on kaatunut kääntyessään ympäri takkia pukiessaan.

 

Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöiden yleisesti noudattamassa korvauskäytännössä tapaturmiksi on katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Vastaavanlaisesta liikeradan väärinarvioinnista olisi kyse esimerkiksi tilanteessa, jossa vakuutetun käsi osuu vahingossa vaikkapa sirkkelin terään ja sen seurauksena vammautuu.

 

Juuri kuvatuissa esimerkeissä ja myös nyt kysymyksessä olevissa tilanteissa ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on jonkin kehonosan iskeytyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa vasten. Vammautumisen aiheuttavana tapahtumana ei siis ole tämän kaltaisissa tilanteissa vakuutetun oma tarkoituksellinen ponnistus tai liike.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että molemmat vakuutetun saamat lonkkamurtumat ovat aiheutuneet vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaisista tapaturmista, joten vakuutusyhtiön tulee maksaa niistä korvaukset vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA