Poliisin tutkintailmoituksen mukaan vakuutettu oli ollut illalla noin klo 20 – 01 välillä bileissä entisen tyttökaverin luona. Vakuutettu oli juonut bileissä noin kymmenen pulloa keskiolutta. Hän oli poistunut paikalta yhdessä tuttavansa kanssa, jonka seurasta hän erosi noin klo 02.30 lähtien yksin kaupungille. Ennen lähtöä hän oli uhonnut haastavansa jonkun tappeluun kanssaan.

 

Myöhemmin poliisille kertomansa mukaan vakuutettu oli kävellyt ja noussut suoraan kerrostalon katolle. Ennen hyppäämistä hän oli soittanut katolta kännykällä kotiin siltä varalta, että jäisi henkiin. Soittamisen jälkeen hän oli ottanut muutaman juoksuaskeleen ja hypännyt alas jalat edellä. Vakuutettu kertoi käyneensä katolla jo 1-2 viikkoa aikaisemmin tarkoituksenaan hypätä alas. Tuolloin hän kuitenkin oli vielä luopunut ajatuksesta. Vakuutettu oli valinnut juuri tämän katon, koska oli ollut muutama vuosi aikaisemmin seuraamassa läheisen koulun pihalta, kun kaksi tyttöä oli kiivennyt viereisen kerrostalon katolle tarkoituksenaan hypätä alas.

 

Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta vedoten vakuutusehtojen kohdan 250.5.1 määritelmään korvattavasta tapaturmasta ja kohtaan 7.2, jonka mukaan vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Yhtiö totesi vakuutetun aiheuttaneen vakuutustapahtuman tahallisesti hyppäämällä kuusikerroksisen talon katolta alas. Näin ollen kyseessä ei ollut vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma.

 

Lausunnonpyytäjä, vakuutuksenottaja ja vakuutetun äiti, viittaa vakuutusyhtiölle toimittamiinsa asiakirjoihin ja tapahtuneesta laatimaansa omaan selvitykseen, jota vakuutusyhtiön päätöksessä ei ole otettu lainkaan huomioon. Siinä puhutaan vain tapaturmasta, mutta sivuutetaan se, että selvityksen pääasia on sairauden aiheuttama tila, joka on lausunnonpyytäjän mielestä johtanut tapaturmaan.

 

Lääkäreiden epikriiseissä ja poliisin raportissa on epätarkkuuksia tai väärinymmärryksiä, jotka ovat vakuutetun hoidon kannalta varmasti merkityksettömiä eikä niihin ole raportointivaiheessa ollut syytä kiinnittää huomiota. Vakuutusasiassa ne ovat ehkä lisänneet väärän kuvan syntymistä. Lausunnonpyytäjä toivoo, ettei niitä käytettäisi ja ymmärrettäisi eri yhteyksissä väärin ilman taustatietoja. Näin on ilmeisesti kuitenkin tapahtunut, vaikka hän on korjannut ja kommentoinut mm. poliisin raportin virheitä.

 

Tapaturmaan johtaneen sairauden, vakavan masennuksen, alku ei ole tiedossa. Taustalla on joka tapauksessa sairaus, jonka vakuutusyhtiö on jo "hyväksynyt", eli maksanut tutkimukset ja kuntoutusta vuonna 1996. Vakuutetulla todettiin ala‑asteella tarkkaavaisuushäiriö ja hahmotushäiriö, johon on haettu ja saatu jonkin verran apua. Vasta myöhemmin hän on alkanut ymmärtää, että ongelmia ei ole osattu ottaa riittävän vakavasti eikä vakuutettu ole saanut niihin oikeanlaista tukea. Kaikki on johtanut lopulta vakavaan masennukseen, jota ei pystytty hoitamaan ennen tapaturmaa. Vakuutetulla ei ole ollut käsitystä omasta tilastaan eikä hän ole ymmärtänyt, että kauhealle ololle voisi tehdä jotain. Hän on ollut jo pitkään sairas ja olisi tarvinnut hoitoa.

 

On totta, että vakuutettu hyppäsi, ei siis pudonnut vahingossa, mutta lausunnonpyytäjän käsityksen mukaan täysin sekavassa, psykoosin kaltaisessa tilassa. Voidaanko siis sanoa, että hän on hypännyt tahallisesti? Ainakaan hän ei ole tahallisesti aiheuttanut vahinkotapahtumaa, siis henkiinjäämistä ja siitä seurannutta kauheaa sairaala‑aikaa ja yhteiskunnalle aiheutuneita kustannuksia. Ei ole järkevä ajatus, että hyppää 20 metriä korkealta ajatellen tietoisesti, että seurauksena voikin olla loukkaantuminen. Ainoa ajatus on ollut päästä pois tästä kaikesta ‑ tosin on käsittämätöntä, että hän todella teki sen, sillä hän on erittäin arka.

 

Itse tekoon ryhtyminen on lausunnonpyytäjän mielestä ‑ ja vakuutetun oman käsityksen mukaan, kun hän lopulta pystyi asiaa itse käsittelemään ‑ vaatinut jonkin aivan erityisen naksahduksen aivoissa tai erityiseen mielentilaan ajautumisen (Miten psykoosi määritellään?) vakuutetun erottua kaveristaan ja lähdettyä kävelemään yksin ‑ siis hetkellä, josta muistikatko alkaa.

 

Poliisin raportissa sanotaan mm. että ”katolta oli soittanut kännykällä ennen hyppäämistä kotiansa siltä varalta että jäisi henkiin”. Soittaminen ja syy siihen ei kuitenkaan ollut vakuutetun itsensä muistama tapahtuma, vaan soitto on palautunut mieleen välähdyksenomaisena sen jälkeen, kun hänelle on soitosta kerrottu. Siitä on sitten puhuttu useammankin kerran, ja noiden puheiden perusteella hän kertoi soitosta sitten poliisillekin paljon myöhemmin. Vakuutettu ei ole muistanut soitosta muuta kuin sen, että hän soitti katolta, ei maasta niin kuin pitkään luultiin, ja arveli soiton syyksi, kun sitä häneltä erikseen kysyttiin, että pelkäsi, että jos jääkin henkiin kitumaan. Sellaisella hetkellä, sellaisessa mielentilassa kuin vakuutettu puhelun aikana oli, ei kukaan voi hypätä kuusikerroksisen talon katolta jäiseen maahan ja ajatella samalla tietoisesti henkiinjäämisen mahdollisuutta, vammautumista ja kaikkea, mitä siitä voi seurata.

 

Lausunnonpyytäjän mielestä kaveristaan erottuaan vakuutettu ei ole ollut lainkaan tietoinen itsestään ja toiminnastaan, ja vasta katolla hän on hetkeksi "herännyt" ja soittanut, mutta ei ole pystynyt keskeyttämään toimintaa vaan tuo mielentila on vienyt häntä eteenpäin. Muistikuva vakuutetun mielentilasta puhelun aikana on vakuuttanut lausunnonpyytäjän siitä, että vakuutettu ei ollut " tietoisessa tilassa" edes sinä hetkenä kun hän soitti.

 

Vakuutetun masennuksen vakuutusyhtiö näyttää nyt hyväksyneen sairaudeksi, sillä vakuutuksesta on 6.10.2004 maksettu sairaalasta kotiutumisen jälkeen määrättyjä mielialalääkkeitä, mutta tapaturman aiheuttamia muita seurauksia ei ole hyväksytty sairauden aiheuttamiksi.

 

Vakuutusyhtiön mukaan asiaa ratkaistessa käytössä on ollut korvaushakemuksen lisäksi sairauskertomukset Meilahden sairaalasta, Ortonista ja terveyskeskuksesta sekä poliisilaitoksen ilmoitusjäljennös ja teknisen tutkinnan pöytäkirja tapahtumasta. Lisäksi käytössä on ollut lausunnonpyytäjän erittäin laajat selvitykset sekä itse tapahtumasta että myös sen taustoista. Vakuutusyhtiö korostaa, että lausunnonpyytäjän selvityksiin on perehdytty ennen päätöksentekoa sekä vakuutusasiantuntijoiden että yhtiön ylilääkärin toimesta.

 

Tapaukseen on ensisijaisesti sovellettu yleisten ehtojen vakuutussopimuslain 28 § 1 momenttia vastaavaa ehtokohtaa 7.2. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Poliisin ilmoituksen ja lausunnonpyytäjän selvitysten mukaan vakuutettu on ollut viettämässä iltaa kavereiden kanssa. Lausunnonpyytäjä on itse vienyt vakuutetun erään kaverin luokse. Nuoret ovat nauttineet jonkin verran olutta, mutta kovassa humalassa ei kukaan ole ollut. Vakuutetun nauttimasta alkoholimäärästä tapahtumailtana ei ole saatu varmuutta jälkikäteen.

 

Lausunnonpyytäjän selvityksen mukaan hän on soittanut vakuutetulle puoli yhden jälkeen yöllä, mutta hän ei halunnut vielä tulla kotiin. Hän oli sanonut, että he voivat soitella myöhemmin kotiintulosta. Kukaan vakuutetun kavereista ei ollut huomannut mitään erikoista hänen käytöksessään sinä iltana.

 

Seuraava yhteys on ollut klo 3.06, jolloin vakuutettu on soittanut lausunnonpyytäjälle itkuisena ja tuskaisen oloisena. Lausunnonpyytäjä ei ole saanut paljon selvää vakuutetun puheesta, mutta on saanut selville hänen olinpaikkansa. Noin vartin päästä puhelusta lausunnonpyytäjä on löytänyt vakuutetun tapahtumapaikalta maasta makaamasta.

 

Kiistanalaista tapauksessa on ensinnäkin se seikka, mitä seurauksia vakuutettu on voinut ymmärtää teollaan olevan. Hän on hypännyt kuusikerroksisen talon katolta tarkoituksenaan tehdä itsemurha. Perusteena korvaamiselle on Korkeimman oikeuden tapaukseen 1985 II 30 sekä Vakuutuslautakunnan tapaukseen VKL 586/00 viitaten mainittu, että vakuutettu ei ole tarkoittanut saada aikaan loukkaantumista vaan kuoleman. Näin ollen hän ei ole voinut mieltää, että teosta saattaisi seurata vaikea vammautuminen eikä kuolema. Tahallisuus ulottuisi ainoastaan kuoleman mutta ei ruumiinvamman aiheuttamiseen.

 

Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/93) tulkitaan ilmaisu "tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman" seuraavasti: "Tahallisuudesta on kysymys silloin, kun vakuutettu on tarkoittanut saada aikaan vakuutustapahtuman. Vaikka vakuutustapahtuman aikaansaaminen ei ole ollut vakuutetun nimenomaisena tarkoituksena, voidaan aiheuttamista pitää tahallisena, jos vakuutettu olosuhteet huomioon ottaen on mieltänyt vakuutustapahtuman hyvin todennäköisesti seuraavan hänen menettelystään. Tahallisuuden arvioinnissa ei ole vaikutusta sillä, onko tapahtuma aiheutettu tarkoituksin saada vakuutuskorvaus vai ilman hyötymistarkoitusta."

 

Hallituksen esityksen mukaan vakuutustapahtuman aiheutuminen pitää olosuhteet huomioiden pystyä mieltämään hyvin todennäköisesti menettelystä seuraavaksi. Vamman aiheutuminen on vakuutustapahtuma siinä missä kuolemakin, varsinkin kun vakuutus sisältää sekä kuolemantapauskorvauksen että korvauksen hoitokuluista. Vaikka vakuutettu ei olisi mieltänyt, että hän ei ehkä kuolekaan, hänen on täytynyt ymmärtää, että korkealta hyppäämisellä joka tapauksessa on jokin seuraus. Se, mikä seuraus on, on yleensä tällaisissa tilanteissa täysin sattumanvaraista eikä poista tekijän hallituksen esityksen tulkinnan mukaista tahallisuutta itse teon suhteen. Lausunnonpyytäjän selvitysten mukaan vakuutettu on soittanut äidilleen katolta ennen hyppäämistä eikä hyppäämisen jälkeen, niin kuin ensin luultiin. On jäänyt epäselväksi, oliko soitto jonkinlainen avunhuuto, jos hän jäisikin henkiin, vai onko hän järkeillyt asian niin tapahtumaa jälkikäteen muistellessaan.

 

Toinen seikka, johon lausunnonpyytäjä on vedonnut, on vakuutetun mielentilan ja masennuksen vaikutus tapahtumiin. Vakuutusyhtiön ylilääkärin avulla tehty johtopäätös tässä tapauksessa on se, että vakuutettu ei ole ollut syyntakeettomassa tilassa hypätessään katolta. Vakuutetun ja lausunnonpyytäjän mielestä teko on vaatinut jonkin "napsahduksen aivoissa" tai muuten ajautumisen erityiseen mielentilaan. Psykoottisesta tilasta ei kuitenkaan ole käytettävissä olevien selvitysten perusteella kysymys.

 

Lausunnonpyytäjä vetoaa myös siihen, että sekä masennuksen että oppimisvaikeuksien kuluja on korvattu ja että molemmat ovat saattaneet vaikuttaa katolta hyppäämiseen. Koska vakuutus on sairauskuluvakuutus, ko. kuluja on korvattu. Kumpikaan tila ei ole kuitenkaan välittömästi johtanut nyt käsiteltyyn vakuutustapahtumaan. Tässä tapauksessa arvioitavana on se, onko teko ollut tahallinen vai ei. Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö katsoo, ettei teon tahallisuus ole poistunut masennuksen tai oppimisvaikeuksien vuoksi.

 

Riippumatta seurauksen laadusta teko on täysin kiistattomasti ollut tahallinen. Vaikka vakuutetun nimenomaisena tarkoituksena ei ole ollut vamman aiheuttaminen vaan kuolema, hänen on täytynyt mieltää, että jompikumpi vakuutustapahtuma seuraa hyvin todennäköisesti hänen menettelystään. Teko ei täytä tapaturman tunnusmerkistöä, koska se ei ole tapahtunut vakuutetun tahtomatta eikä se siksi ole ollut myöskään odottamaton. Kokonaisuudessaan tekoa ei voi pitää minään muuna kuin vakuutussopimuslain tarkoittamalla tavalla tahallisena. Näin ollen korvausta ei tule maksaa.

 

Lautakunnalle annettuihin vahinkotapahtuman jälkeisiin sairauskertomusjäljennöksiin sisältyvästä 13.5.2004 laaditusta psykologin arviosta ilmenee mm., että tapahtumaa on edeltänyt tilanne, joka on tyypillinen nuoren mielikuviin jäävä ja impulsiiviseen toimintaan herkistävä malli. Pari vuotta ennen itsemurhayritystä oli pari tyttöä kiipeillyt korkean talon katolla itsemurha‑aikeissa. Traumatapahtuman illasta vakuutetulla on muistikuvia yksin jäämisestä kaverien lähtiessä kukin taholleen. Tuolloin hänet tavoitti sekava mieliala. Tietoja yhdistellen on arvioitu, että hän kulki voimakkaan impulssin vallassa katolle noin 20 minuutin ajan, ja soitti sitten sekavan puhelun äidilleen. Tätä seuraa muistikatko, jona hän oli teho‑osastolla ja sittemmin kahdessa eri sairaalassa kovassa lääkityksessä.

 

Elämänkulusta kertomuksessa todetaan mm, että äiti totesi pojan olleen lähellä keskeyttää peruskoulun yhdeksännen luokan. Osittainen pienryhmäopetus mahdollistui ja tämä ratkaisu oli onnistunut. Vakuutettu eteni päästötodistukseen 6,7 keskiarvolla. Englannin kielen taipumukset ovat tulleet esiin, mutta esimerkiksi reaaliaineisiin hänellä ei ole ollut mielenkiintoa. Kouluun sitoutumiseen ja identiteettikehitykseen laajemmin on voinut vaikuttaa vuosia jatkunut koulukiusaaminen, joka on ilmeisesti ollut aika mittavaa. Äiti oletti vakuutetun ajautuneen autonasentajakoulutukseen, joka keskeytyi syyslukukauden jälkeen opettajan kanssa koettuihin konflikteihin. Vakuutetulla voi siis olla melkoisesti työstämättömiä traumaattisia kokemuksia kasvuympäristössään. Elämän mielekkyyden löytämisen hän oli kokenut jo pitempään pulmallisena. Itsemurha on tullut ajatuksiin selviytymiskeinona ylivoimaisen raskaasta tilanteesta.

 

Lautakunnalle on myös toimitettu vakuutetusta aiemmin koulua varten annetut neuropsykologin lausunto 3.5.1996, lausunto neuropsykologisesta tutkimuksesta 25.6.1996 ja terveyskeskuksen potilaskertomustietoja ajalta 18.5.1999 – 12.3.2003. Merkinnän 27.8.2002 mukaan vakuutettu oli ollut masentunut ja ammattikoulu oli mennyt huonosti, opettajan kanssa oli ollut ongelmia. Hän oli ollut vastaanotolla 25.11.2002 ja kertonut mahavaivoista. Hän oli tuolloin suhtautunut valoisammin koulussa jatkamiseen, koska opettaja oli vaihtumassa.

 

Lisäksi lautakunnan käytettävissä on edellä mainittu lausunnonpyytäjän oma selvitys liitteineen.

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon syyntakeisuuden arvioimiseen liittyvistä kysymyksistä yleensä ja erityisesti tämän asian kannalta psykiatrisen vankisairaalan ylilääkäri, psykiatrian dosentti, psykoterapeutti Hannu Lauermalta.

 

Lauerma toteaa, että rikosoikeudellista syyntakeisuutta selvitetään yleensä enintään kaksi kuukautta kestävässä sairaalassa tehtävässä mielentilatutkimuksessa. Siihen kuuluu perusteellinen psykiatrinen haastattelu, somaattinen tutkimus, psykologinen testaus ja tutkittavan elämänkaaren aikana hänestä kertyneiden dokumenttien ja hänet tunteneiden henkilöiden lausuntojen keruu ja analysointi. Tarpeen mukaan tehdään laboratoriotutkimuksia verestä ja virtsasta. Yleensä tutkitaan myös aivosähkökäyrä, ja tarvittaessa tehdään aivojen rakennetta kuvantavia tutkimuksia. Tutkimuksen olennainen kohde on se, onko tutkittava kyennyt ymmärtämään syytteenalaisten tekojensa tosiasiallisen ja oikeudellismoraalisen luonteen, ja onko hän kyennyt säätelemään käyttäytymistään.

 

"Satunnaisen mielenhäiriön" käsite on ongelmallinen tutkimuksessa, jossa pyritään tutkittavasta jälkikäteen tehtävien huomioiden, tapahtumatietojen ja aiempien dokumenttien perusteella luomaan kuva hänen käyttäytymisestään tietyllä ajanhetkellä paljon aiemmin. Se tuleekin aniharvoin kysymykseen rikosoikeudellista syyntakeisuutta alentavana tekijänä. Satunnainen mielenhäiriö voidaan kuitenkin jälkikäteen todeta esimerkiksi siten, että tutkittavan käyttäytyminen syytteenalaisen teon hetkellä on luotettavan arvion mukaan ollut hänelle epätyypillistä, ja kiinniottamisen aikoihin tehty oikeuskemiallinen tutkimus paljastaa kuvattuihin ilmiöihin sopivan myrkytystilan, johon tutkittava ei itse ole ollut syypää. Myös esimerkiksi ohimolohkoepilepsian toteaminen tutkittavalla yhdessä sen kanssa, että tapahtumatiedoissa on luotettavasti kuvattu tälle häiriölle ominainen sekavuus ja muistamattomuus teon hetkellä, voi johtaa tällaiseen päätökseen.

 

Ollakseen syyntakeettomuusarvioon johtava tulee psykiatrisen diagnoosin olla selkeässä syysuhteessa syytteenalaiseen tekoon. Vakavakaan diagnoosi, esimerkiksi skitsofrenia, ei suoraan johda syyntakeettomuusarvioon, vaan se on suhteutettava syytteenalaiseen tekoon. Esimerkiksi harhaäänien ohjaama skitsofreenikko saattaa olla syyntakeeton tehdessään henkirikoksen siten, että hän kokee puolustaneensa henkeään, mutta syyntakeinen esimerkiksi varkauden osalta. Lähinnä syvä älyllinen kehitysvammaisuus tai syvä dementia, jotka harvoin näissä yhteyksissä tulevat kysymykseen, ovat diagnooseja, joihin liittyy syyntakeettomuus lähes kaikkien ajateltavissa olevien rikosten osalta. Masennustiloista lähinnä psykoottisen masennustilan on katsottava johtavan syyntakeettomuuteen tilanteissa, joissa tästä masennuksen äärimuodosta kärsivä henkilö on yrittänyt ns. laajennettua itsemurhaa, eli surmannut omaisiaan tappaakseen lopulta itsensä.

 

Omaan valintaan perustunut päihteiden käyttö ei itsessään alenna syyntakeisuutta. Jos asiassa omaksuttaisiin toinen käytäntö, lähes kuka tahansa saattaisi hankkiutua päihtymystilaan tehdäkseen rikoksen "syyntakeettomana".

 

Vakuutetun tapauksessa on kuvattu hyvin selkeästi dokumentoiduista oppimisvaikeuksista, tarkkaavuuden häiriöistä ja masennuksesta kärsinyt nuori, joka 16 vuoden ikäisenä on päätynyt alkoholia nautittuaan hyppäämään katolta, mikä johti vammautumiseen. Tämän traagisen tapauksen arvioinnissa sovellettaisiin rikosoikeudellisessa yhteydessä lieventävänä seikkana asianomaisen nuorta ikää, ja hänen psyykkisiä häiriöitään ajatellen Lauerma pitää mahdollisena sitäkin, että häntä oltaisiin saatettu lisäksi kohdella myös alentuneesti syyntakeisena. Mitkään tiedot eivät kuitenkaan viittaa siihen, että häntä olisi voitu pitää rikosoikeudellisesti syyntakeettomana. Mitkään tiedot käyttäytymisestä tai lääketieteelliset havainnot ennen tai jälkeen itsemurhayrityksen eivät viittaa psykoottiseen sairauteen, ja tekoon lienee vaikuttanut impulsiiviselle menettelylle altistanut alkoholinkäyttö.

 

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543), jota on sovellettava kysymyksessä olevaan vakuutukseen pakottavana, 28 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Jos vakuutettu tekee itsemurhan, vakuutuksenantaja vastaa kuitenkin 2 momentin mukaan henkivakuutuksessa, jos vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta on ennen itsemurhan tekemistä kulunut yli vuosi. Jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan 3 momentin mukaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

                                     

Vakuutussopimuslain 36 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vastuusta vapautuakseen tai sen rajoittamiseksi vedota tämän luvun [4 luku, johon 28 § sisältyy, huomautus tässä] säännöksiin, jos vakuutettu aiheuttaessaan vakuutustapahtuman taikka laiminlyödessään suojeluohjeen noudattamisen tai pelastamisvelvollisuuden oli kahtatoista vuotta nuorempi tai sellaisessa mielentilassa, ettei häntä olisi voitu tuomita rangaistukseen rikoksesta. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta 28 §:n 2 momentissa tarkoitetussa tapauksessa.

 

Vakuutussopimuslain 28 §:n 1 ja 3 momenttia sekä 36 §:n 1 momenttia vastaavat määräykset on otettu vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen kohtiin 7.2 ja 9.2.

 

Vakuutukseen sovellettavien 1.7.1998 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 250.2 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata kohdan 250.7 mukaisesti vakuutetulle vakuutuksen voimassa ollessa sattuneesta tapaturmasta tai todetusta sairaudesta johtuvat hoitokulut, tapaturman aiheuttama pysyvä invaliditeetti ja tapaturman aiheuttama kuolema.

 

Kohdan 250.5.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Kohdan 250.5.4 mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka saadun selvityksen perusteella on todettu syntyneen vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.

 

Vakuutusehtojen vammaa tai sairautta koskevan kohdan 250.6.1 mukaan korvausta ei suoriteta sille, joka on aiheuttanut tapaturman tai sairauden tahallisesti. Tapaturmaa koskevan kohdan 250.6.2 rajoitusten mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

                                     

Tapauksen arviointi
Asiakirjojen mukaan vakuutettu on hypännyt 16.3.2003 alas kuusikerroksisen talon katolta, minkä seurauksena hänelle on aiheutunut hoitoasiakirjoista ilmenevät vammat. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvauksia vedoten siihen, että riippumatta seurauksista vakuutetun teko on ollut tahallinen. Siksi se ei myöskään täytä vakuutusehtojen tapaturman määritelmää vakuutetun tahtomatta sattuvasta odottamattomasta tapahtumasta. Lisäksi vakuutettu ei ole ollut vakuutusyhtiön mukaan syyntakeettomassa tilassa. 

 

Vakuutuksesta korvattavaksi vakuutustapahtumaksi eli tapaturmaksi on määritelty vakuutusehtojen kohdassa 250.5.1 äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Lautakunta toteaa, että tahtoelementin sisällyttämisestä tapaturman – eli vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman – määritelmään seuraa, että vakuutusehtojen kohdalla 250.5.1 puututaan kysymykseen, josta on säädetty pakottavasti vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentissa.

 

Vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentti koskee nimenomaisesti vakuutustapahtuman tahallista aiheuttamista henkilövakuutuksessa, joihin myös yksityistapaturmavakuutus vakuutussopimuslain mukaan kuuluu. Tulkinta, jonka mukaan vakuutetun tahtotilaa olisi tarkasteltava vain vakuutusehtojen tapaturman määritelmän puitteissa merkitsisi kuitenkin sitä, että vakuutussopimuslain 28 § 1 momenttia ei koskaan sovellettaisi yksityistapaturmavakuutukseen, sillä tulkinnan mukaan vakuutustapahtumaa (jonka vakuutettu olisi aiheuttanut) ei tällöin olisi lankaan sattunut. Samoin perustein näihin tilanteisiin ei voitaisi soveltaa myöskään vakuutussopimuslain 36 §:n suojasäännöstä. Tulkinta merkitsisi sitä, että vakuutuksenantajat voisivat pelkästään vakuutustapahtuman sopivalla määrittelemisellä ohittaa vakuutussopimuslain pakottavat säännökset.

 

Vakuutuslautakunta katsoo, että selostetuista syistä ja vakuutussopimuslain pakottavuuden vuoksi epäonnistuneen itsemurhayrityksen korvattavuutta yksityistapaturmavakuutuksesta on arvioitava vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin perusteella ja tilanteen niin vaatiessa vakuutussopimuslain 36 §:n 1 momentin pohjalta. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta evätä vakuutuskorvausta pelkästään vetoamalla vakuutusehtojen kohdassa 250.5.1 asetettuun edellytykseen vakuutetun tahtomatta sattuneesta odottamattomasta tapahtumasta tai kohdan 250.6.2 rajoitukseen sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

 

Koska korvausta on haettu sairaus- ja tapaturmavakuutuksesta, vakuutussopimuslain 28 §:n 2 momentin vain henkivakuutusta koskeva säännös ei tule sovellettavaksi. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta toteaa, että vakuutetulla kuvatuista oppimisvaikeuksista, tarkkaavuuden häiriöistä ja masennuksesta huolimatta hänen ei myöskään voida arvioida saadun selvityksen perusteella olleen vakuutussopimuslain 36 §:n 1 momentin mukaisessa syyntakeettomassa tilassa katolta hypätessään.

 

Asian ratkaiseminen jää näin ollen vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin varaan. Keskeinen kysymys on, miten lainkohdan ilmaisua "tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman" on tulkittava. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi todetaan (HE 144/93) 28 §:n kohdalla, että: "Tahallisuudesta on kysymys silloin, kun vakuutettu on tarkoittanut saada aikaan vakuutustapahtuman. Vaikka vakuutustapahtuman aikaansaaminen ei ole ollut vakuutetun nimenomaisena tarkoituksena, voidaan aiheuttamista pitää tahallisena, jos vakuutettu olosuhteet huomioon ottaen on mieltänyt vakuutustapahtuman hyvin todennäköisesti seuraavan hänen menettelystään. Tahallisuuden arvioinnissa ei ole vaikutusta sillä, onko tapahtuma aiheutettu tarkoituksin saada vakuutuskorvaus vai ilman hyötymistarkoitusta."

 

Tässä tapauksessa vakuutettu on tekohetken olosuhteet huomioon ottaen mitä ilmeisimmin tarkoittanut katolta hypätessään surmata itsensä. Lautakunta katsoo, että tällaisessa tilanteessa vakuutetun tahtotilaa ei ole vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin puitteissa todellisuudessa mahdollista järkevästi eritellä sen suhteen, onko vakuutetun tahto suuntautunut vain vakuutusehtojen kohdassa 250.5.1 mainitun ”tapahtuman” aikaan saamiseen vai tämän tapahtuman ilmeiseen seuraukseen.

 

Tämän vuoksi ja vakuutussopimuslakia koskevassa hallituksen esityksessä sekä korkeimman oikeuden ratkaisussa 1985 II 30 todetun perusteella asiaa on arvioitava sen mukaan, voidaanko vakuutetun edellyttää mieltäneen, että hyppäämisestä saattaakin seurata vaikea vammautuminen eikä kuolemaa. Tämä arviointitapa vastaa lautakunnan aiemmin vastaavissa tapauksissa omaksumaa kantaa. Lautakunnan käsityksen mukaan tekotavan ja hyppäämiskorkeuden perusteella vakuutetun ei ole ollut syytä vammautumista olettaa. Tämän vuoksi hänen ei voida katsoa vakuutussopimuslain 28 §:n 1 momentin mukaisesti aiheuttaneen vakuutustapahtumaa tahallisesti.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa asiassa vakuutetulle vakuutussopimuksen mukaiset korvaukset sairaanhoitokuluista ja pysyvästä invaliditeetista.