Lausunnonpyytäjä (syntynyt 1960) oli ollut Thaimaan matkalla matkasuunnitelman mukaan 12.12.2009 alkaen ja 27.12.2009 päättyvänä aikana. Hän oli saanut matkakohteessa äkillisen haimatulehduksen 12.12.2009, mikä edellytti tehohoitoa matkakohteessa. Lausunnonpyytäjä oli muun muassa kytketty hengityskoneeseen ja hänellä oli todettu verenmyrkytys. Hän oli päässyt kotiin Suomeen vasta 6.1.2010, minkä jälkeen hoito jatkui Suomessa.

Korvausta matkakohteessa aiheutuneista sairaudenhoitokuluista haettiin matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Yhtiö on antanut korvauspäätöksen sairaudenhoitokuluista 7.5.2010 ja 12.5.2010. Yhtiö on katsonut päätöksessään 7.5.2010, että lausunnonpyytäjän matkalla saama haimatulehdus on ollut hänellä jo ennen matkan alkamista olleen sairauden äkillinen pahentuminen matkan aikana. Tämän johdosta ehtojen mukaan on korvattava ainoastaan matkakohteessa annettu ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia, kuten kotimaassa jatkunutta hoitoa, matkakuluja matkakohteessa ja sairaalahoidon takia menetettyjä matkapäiviä.

Valitus

Lausunnonpyytäjä on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Lausunnonpyytäjä on tehnyt lautakunnalle lausuntopyynnön 13.10.2010 ja hän on selventänyt sen perusteita vakuutusyhtiön vastineen tiedoksisaannin jälkeen 25.1.2011.

Lausunnonpyytäjä ei ole käyttänyt matkalla poikkeavaa määrää alkoholia. Hänellä ei ole ollut ennen matkaa mitään perussairauksia eikä lääkityksiä, joskin hän on ollut viimeisen vuoden 2009 aikana Suomessa sairaalahoidossa pahaksi yltyneen virtsatie- ja munuaisaltaan tulehduksen ja kuumeilun johdosta. Hänellä ei ole ollut mitään vatsakipuja ennen Thaimaan matkalla tapahtunutta sairastamista. Hänellä ei ole ollut oksentelua eikä hän ole tähän saanut lääkitystä aikaisemmin. Sisätautilääkärit olivat epäilleet jonkin bakteerin pesiytyneen ja piiloutuneen johonkin edellisen sairastumisjakson jälkeen, koska eivät löytäneet tutkimuksissaan syytä kuumeiluun ja tulehdus­arvojen korkeuteen. Vatsasta tehdyn TT-kuvauksen löydöksenä oli mainittu pseudokystaksi sopiva muutos, joka hoidettiin konservatiivisesti. Lausunnonpyytäjälle ei ollut sairaalassa edes mainittu haimatulehduksesta, oli puhuttu vaan jostakin pienestä löydöksestä, jolle ei tarvitse tehdä mitään eikä edes kontrolloida. Sairauskertomuksessa näkyvää mainintaa pankreatiitti ei ole asetettu diagnoosiksi sairauslomatodistukseen eikä sen suhteen ole ohjelmoitu kontrolleja eikä jatkotutkimuksia, eikä myöskään lausunnonpyytäjälle selitetty tätä sanaa pankreatiitti millään tavalla. Thaimaassa tehdyssä CT-kuvauksessa ei näkynyt kyseistä kystaa. Thaimaan papereissa pankreatiitti on luokiteltu akuutiksi. Missään ei ole mainittu sen syynä olevan alkoholi. Päinvastoin on todettu, että alkoholi ei ole aiheuttanut pankreatiittia. Ei ole näyttöä alkoholiongelmista. Näillä selvityksillä lausunnonpyytäjä katsoo, että hänen Thaimaassa sairastamansa pankreatiitti on akuutti, matkalla ensimmäisen kerran alkanut ja todettu matkasairaus ja sen mukaisesti pitäisi myös korvaukset maksaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö on antanut vastineen 17.11.2010. Thaimaassa järjestetyn hoidon yhteysorganisaation SOS:n käytössä ei ole ollut mitään muita edeltäviä sairaus­kertomuksia kuin vain 16.6.2009 päivätty sairauskertomusmerkintä. Muun muassa 30.7.2009 tehtyä loppuarviota, josta käy ilmi haiman pseudo­kystaan sopiva muutos sekä epäily pankreatiitista ja rasvamaksasta, ei ole ollut SOS:n käytettävissä. Mikäli kaikki edellä mainitut tiedot olisivat olleet tiedossa jo alkuvaiheessa, olisi vakuutusyhtiö korvannut vain ensiapuluonteisen hoidon, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja korvauksia, kuten kotiinpaluuta. Yhtiö on korvannut kuluja yhteensä 24.906 euroa sisältäen kotiinpaluun. Lausunnonpyytäjällä todettu haimatulehdus ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla odottamaton, sillä päivittäisen alkoholin­käytön jälkeen tullut haimatulehdus ei ole odottamaton seuraus ottaen huomioon aikaisempi sairaushistoria.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

• vahinkoilmoitus 14.2.2010
• korvauspäätökset 7. ja 12.5.2010
• lausunnonpyytäjän kirjelmä vakuutusyhtiölle 27.5.2010
• sairauskertomukset 20.7.2009–1.2.2010, 30.7.2009 ja 5.8.2009
• Dextran merkinnät 7.1.2010
• potilasasiakirjoja Thaimaasta
• kirurgian merkinnät 16.6.2009
• SOS-yhteyslääkärin lausunnot 24., 25., 27., 28., 29., 30. ja 31.12.2009
• A-todistuksia
• Vakuutusehdot

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon HYKS:n gastroenterologian klinikan ylilääkäri, professori Martti Färkkilältä. Färkkilä on antanut lausunnon 18.8.2011.

Vakuutetun matkakohteessa 23.12.2009 diagnostisoitua akuuttia vaikeata tehohoitoa vaatinutta haimatulehdusta ei ole todettu ennen 12.12.2009 alkanutta matkaa. Vakuutetulla todettiin epäselvän kuumeilun yhteydessä sairaalahoitojaksolla 28.-30.7.2009 haiman caputin kystinen muutos, jonka etiologia jäi selvittämättä. Haimatulehdusta kuvaava amylaasitaso oli täysin normaali, mutta sen sijaan sappitiehyttulehdukseen viittaavat laboratorioarvot olivat koholla. Vatsakipuja haimatulehdukseen viitaten potilaalla ei tässä yhteydessä ollut. Kuvantamistutkimuksia sattumalta löytyvät haiman kystiset muutokset ovat verraten tavallisia, 2-4 % ja pseudokystien lisäksi haimassa tavataan usein muita kystisiä muutoksia, joten yhden tehdyn kuvantamistutkimuksen perusteella ilman lisätutkimuksia tai näytteitä muutosta ei voida pitää varmana pseudokystana.

Toimitettujen tietojen ja asiakirjojen perusteella vakuutetulla ei ole osoitettavissa sellaista perussairautta, joka selittäisi hänen 23.12.2009 sairastaman pankreatiitin. Luonteeltaan epäselväksi jääneen kystisen muutoksen osuus 12/2009 sairastettuun pankreatiittiin on epätodennäköinen eikä muutos aiheuttanut esimerkiksi haimatiehytlaajentumaa tai tukosta.

Annettujen tietojen perusteella on ilmeistä, että potilaan kuumeilun ja maksa-arvojen nousun sekä keltaisuuden taustalla 7/2009 on ollut kolangiitti.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä.

Ratkaisu

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla matkakohteessa todettu haimatulehdus vakuutusyhtiön esittämin tavoin lausunnonpyytäjällä jo ennen matkan varaamista ja maksamista olleen perussairauden olennainen pahentuminen matkan aikana vai onko kysymyksessä itsenäinen matkasairaus.

Tapauksen arviointi

Lautakunnan käytettävissä olevasta, Suomessa 30.7.2009 päivätystä Meilahden sisätautien sairauskertomuksesta käy ilmi: ”Haiman caputissa 1,7 cm läpimitaltaan oleva kystinen muutos ja caputin ympärillä jonkin verran ödeemaa, löydös viitteellinen pankreatiitille, amylaasi ollut normaali.” 5.8.2009 Meilahdessa on kirjoitettu, että maksa-arvot ovat hyvin laskussa eikä jatkotutkimuksiin sisätautipuolella ole tarvetta.

Professori Färkkilä on todennut, että lausunnonpyytäjällä epäillyn kaltaiset haiman muutokset ovat verrattain tavallisia. Ilman lisätutkimuksia ei voida todeta, onko kysymyksessä tavallinen vai pseudokysta. Färkkilä on pitänyt ilmeisenä, että lausunnonpyytäjällä heinäkuussa 2009 eli ennen matkaa todetun kuumeilun, korkeiden maksa-arvojen ja keltaisuuden taustalla on ollut sappitietulehdus (kolangiitti). Hänellä matkan aikana todettu sairaus on sitä vastoin ollut haimatulehdus.

Johtopäätös

Lautakunnan käsityksen mukaan lausunnonpyytäjällä matkan aikana todettu haimatulehdus on ollut uusi, vasta matkan aikana oirehtinut sairaus. Ennen matkaa hänellä oli todettu heinäkuussa kokonaan eri sairaus eli sappitietulehdus. Tämän johdosta vakuutusyhtiön tulee maksaa asianmukaiset korvaukset matkasairauden perusteella.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri, Norio-Timonen ja Rusanen sekä varajäsen Laapotti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA