Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (s. 1954) oli loukannut oikean olkanivelensä 7.7.2011. Hän oli nostanut kaksi multasäkkiä kottikärryyn ja lähtenyt vetämään kärryjä, jolloin ne olivat kiepsahtaneet nurin ja olkanivelessä oli rusahtanut. Ortopedin vastaanottokäyntiä 19.7.2011 koskevan merkinnän mukaan olkapää oli kipeytynyt hiljalleen vahinkopäivänä. Terveyskeskuksessa 8.7.2011 kliininen tila oli todettu normaaliksi. Ortopedin vastaanotolla olkanivelen liikkeessä todettiin kuitenkin voimaheikkoutta ja kipukaarioire. Röntgentutkimuksessa todettiin kalkkeumia olkalisäkkeen alapuolella ja rappeumamuutoksia olkaluun päässä. Ultraäänitutkimuksessa todettiin ilmeinen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Magneettikuvauksessa 15.8.2011 diagnosoitiin laaja ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen repeämä olkanivelen kiertäjäkalvosimessa. Olkanivel leikattiin 14.9.2011.
Vakuutusyhtiö on katsonut sairausperäisten muutosten olennaisesti myötävaikuttaneen olkapään vammaan ja oireiden pitkittymiseen, joten se ei ole maksanut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vamman tutkimus- ja hoitokuluista. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvatunlaisella vammamekanismilla terveeseen olkapäähän aiheutuisi venähdysvammaan verrattava vamma, joka paranee itsestään muutamassa viikossa eikä vaadi erityisempiä tutkimus- tai hoitotoimenpiteitä. Asiakirjojen mukaan vakuutetulla on todettu olkapäässä vahinkotapahtumasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia, mutta ei selkeitä tapaturmaperäisiä löydöksiä.
Vakuutettu vaatii korvausten maksamista vedoten siihen, ettei olkapäässä ortopedin mukaan ollut kalkkeumaa, ja kyse oli tapaturmasta. Olkapää on ollut 7.7.2011 asti terve.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Asiaan sovellettavien ajalla 1.1.2011 - 31.12.2012 voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Tässä tapauksessa vakuutetun oikea olkanivel on kipeytynyt, kun hänen vetämänsä kahdella multasäkillä lastatut kottikärryt ovat kaatuneet ja käsi on vääntynyt. Kuvattu vammautumismekanismi, joka olennaisesti perustuu vakuutetun omaan otteeseen kärryn aisasta, on arvioitava lieväksi, eikä se sellaisena tyypillisesti sovi aiheuttamaan olkanivelen rakenteisiin merkittäviä vammoja.
Rappeumamuutokset heikentävät kuitenkin jännekudoksen kestävyyttä, mikä altistaa kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella.
Vaikka vakuutetun olkanivel onkin kipeytynyt ja olkanivelen kiertäjäkalvosimessa on todettu jännerepeämät vahingon 7.7.2011 jälkeen, ei vakuutetun kuvaama vahinkotapahtuma ole ollut laadultaan niin voimakas, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella sopisi yksinään aiheuttamaan hänen olkanivelessään todetunkaltaisia jännerepeämiä. Selostetuista syistä näiden vammojen syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti myötävaikuttamassa vahinkotapahtumasta riippumaton jännekudosta heikentänyt rappeuma, joka ei ole tilana harvinainen. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön vakuutusehtojen kohtaan 5 perustuvaa kielteistä päätöstä on pidettävä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA