Tapahtumatiedot

A (s. 1946) sai 23.3.2003 sirkkelivamman vasemman käden peukaloon ja etusormeen. Kättä operoitiin useaan otteeseen ja A käytti vammasta johtuviin särkyihin Panacod-kipulääkettä. A tuotiin 12.3.2004 ambulanssilla sairaalaan ylävatsakivun vuoksi ja hänellä todettiin pohjukaissuolihaava. Ruoansulatuselimistön ongelmien vuoksi A:lle on tehty useita leikkauksia. A:lle tehtiin isovarpaan tyvinivelen jäykistysleikkaus 3.11.2010. Elokuussa 2010 A:lla on diagnosoitu atooppinen ihottuma.

Lääkevahinkoilmoituksessa 9.12.2013 A katsoi, että hänellä todettu pohjukaissuolihaava ja muut ruoansulatuselimistön vaivat johtuivat Panacodin käytöstä. Vuonna 2005 tehdyn mahalaukun osapoiston jälkeen A halusi säästää ruoansulatuselimistöään ja ryhtyi siksi pureksimaan Panacod-tabletit hampaissaan. Näin jatkui vuoteen 2011 saakka, jolloin A:lle määrättiin Panacod poretablettimuodossa. A katsoi, että Panacod syövytti hänen hampaansa. Leikkaustoimenpiteiden yhteydessä annetut antibiootit olivat A:n näkemyksen mukaan aiheuttaneet atooppisen ihottuman. A:n mukaan korvausten hakemisen viivästymisen syynä oli se, että A:lla oli leikkauksista toipumisen jälkeen mennyt useita vuosia aikaa vammaispalvelulain mukaisten etuuksien hakemiseen ja muutoksenhakuihin niitä koskevista päätöksistä.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:n käyttämien lääkkeiden ja lääkevahinkoilmoituksessa mainittujen sairauksien välillä ollut todennäköistä syy-yhteyttä. Panacodin ei tiedetä aiheuttavan mahahaavaa tai lisäävän mahahaavaan sairastumisen riskiä. Se ei myöskään sisällä hampaita erityisesti syövyttäviä aineita. Antibiootit voivat aiheuttaa yliherkkyysoireita, jotka tavallisimmin ilmenevät iho-oireina. Lääkeaineihottumat häviävät kuitenkin käytön lopettamisen jälkeen. Atooppista ihottumaa antibioottien ei tiedetä aiheuttavan. Näin ollen A:n hakemia korvauksia ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja toistaa vahinkoilmoituksessa esittämänsä näkemyksen käyttämiensä lääkkeiden ja ruoansulatuselimistön, hampaiston ja ihon oireiden välillä. Vahingot ovat johtaneet taloudellisiin vaikeuksiin. A joutuu lopun ikäänsä syömään todella kalliista perusraaka-aineista valmistettua ruokaa. Hampaisto pitäisi uusia implanteilla, mutta A:lla ei ole tähän varaa. Atooppisen ihon vuoksi A joutuu hankkimaan kalliita luonnonkuituisia vaatteita.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineenaan asiassa antamaansa korvauspäätökseen ja toteaa lisäksi, että vakuutusehtojen mukaan korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Siltä osin, kuin A on katsonut, että pohjukaissuolihaava on aiheutunut Panacod-lääkkeen käytöstä, yhtiö katsoo, että oikeus korvaukseen on joka tapauksessa vanhentunut, kun pohjukaissuolihaava on todettu 12.3.2004.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ja lausuntoja ajalta 2.5.1997–19.9.2013.

Keskussairaalan kirurgian klinikan sairauskertomustekstien mukaan A on 23.3.2003 saanut sirkkelivamman vasemman käden I ja II sormiin. Molemmat sormet ovat olleet noin puolivälistä poikki. Vammoja on korjattu useilla leikkaustoimenpiteillä ja niistä aiheutuvaan särkyyn A:lle on määrätty Panacod-lääkitys.

Kirurgian klinikan sairauskertomustekstien mukaan A on 12.3.2004 tuotu ambulanssilla sairaalaan äkillisen kovan ylävatsan kivun vuoksi ja hänellä on todettu puhjennut pohjukaissuolihaava, joka on ommeltu samana päivänä tehdyssä leikkauksessa. 18.3.2004 on tehty uusi toimenpide haavan auettua. A:lle jäi ongelmaksi mahalaukun hidastunut tyhjentyminen ja krooninen pohjukaissuolen avartuman haavauma, jonka vuoksi tehtiin 4.4.2005 toimenpide, jossa poistettiin noin 2/3 mahalaukusta ja kivisisältöinen sappirakko.

Kirurgian klinikan sairauskertomusmerkinnän 3.11.2010 mukaan A:lla on kivulias, jäykkä vasen isovarvas, jossa on selkeä nivelrikko. Varpaaseen on 3.11.2010 tehty jäykistystoimenpide.

Terveyskeskuslääkärin 19.9.2013 päivätyn yhteenvedon mukaan A:lla on elokuussa 2010 diagnosoitu määrittämätön atooppinen ihottuma ja aktiininen keratoosimuutos iholla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n ruoansulatuselimistön vaivat, hammasvaivat ja atooppinen ihottuma korvata lääkevahinkoina lääkevahinkovakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Yleisten lääkevahinkovakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 10 (Vanhentuminen) mukaan näiden ehtojen mukainen korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvausta vaativa sai tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta.

Vakuutussopimuslakia sovelletaan lain 1.1 §:n mukaan muuhun vakuutukseen kuin lakisääteiseen vakuutukseen.

Lain 3.1 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa vakuutussopimuslain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.

Lain 73 §:n mukaan (sellaisena kuin se oli vuonna 2005) vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. (1 mom.) Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. (2 mom.)

Asian arviointi

1) Ruoansulatuselimistön vaivat

A on katsonut, että hänelle on Panacod-lääkkeen käytöstä aiheutunut pohjukaissuolihaava. Vakuutusyhtiö on katsonut, että korvaushakemus on tehty myöhässä ja oikeus korvaukseen siten menetetty. Lisäksi yhtiö on katsonut, ettei pohjukaissuolihaava ole todennäköisessä syy-yhteydessä lääkkeen käyttöön.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A on lääkkeen käyttäjänä lääkevahinkovakuutuksen vakuutettu. Lääkevahinkovakuutus on vakuutussopimuslain tarkoittama vapaaehtoinen vakuutus. Vakuutussopimuslain säännöksistä ei saa poiketa muun vakuutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi. Vakuutussopimuslaki on siten pakottava vakuutusyhtiön ja A:n välisessä suhteessa A:n hyväksi.

Vakuutusehtojen kohta 10 poikkeaa sisällöltään vakuutussopimuslain korvaushakemuksen esittämisaikaa ja vanhentumista koskevasta 73 §:stä. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvausta on haettava yhtiöltä viimeistään kolmen vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää kyseessä olevan lääkkeen aiheuttamasta vahingosta. Vakuutussopimuslain mukainen vuoden aika korvauksen hakemiselle alkaa kulua, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada vakuutuskorvausta. Lain esitöiden (HE 114/1993) mukaan tämä merkitsee tietoa vakuutustapahtuman sattumisesta ja vakuutuksen voimassaolosta. Lääkevahinkovakuutus on vakuutusyhtiön ja lääketeollisuuden väliseen sopimukseen perustuva vapaaehtoinen korvausjärjestelmä, joka ei Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan ole yleisesti lääkkeen käyttäjien tiedossa. Näin ollen sitä, koska lääkkeen käyttäjä on saanut tiedon lääkevahinkovakuutuksen voimassaolosta, tulee arvioida kussakin yksittäistapauksessa erikseen esitetyn näytön perusteella. Tapauksissa, joissa korvauksen hakija saa tietää lääkevahinkovakuutuksen voimassaolosta myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua siitä, kun hän on saanut tietoonsa lääkkeen aiheuttaman vahingon, vakuutusehtojen kohdan 10 soveltaminen voi johtaa vakuutussopimuslain vastaiseen lopputulokseen.

A:n Vakuutuslautakunnalle toimittaman valituksen mukaan A on tullut tietoiseksi mahdollisesta syy-yhteydestä Panacod-lääkkeen käytön ja pohjukaissuolihaavan välillä vuonna 2005, jolloin hän on ryhtynyt pureskelemaan Panacod-tabletit suojellakseen jäljellä ollutta ruoansulatuselimistöään. A on ilmoittanut hakeneensa korvausta lääkevahinkovakuutuksesta vasta 9.12.2013, koska hän on ensin selvittänyt oikeuttaan vammaispalvelulain mukaisiin etuuksiin. Asiassa ei ole esitetty eikä lautakunnan käytössä olevista asiakirjoista muutenkaan ilmene, ettei A olisi ollut aiemmin tietoinen lääkevahinkovakuutuksen voimassaolosta.  Vakuutuslautakunta katsoo, että 9.12.2013 tehty lääkevahinkoilmoitus on tehty myöhässä. Vammaispalvelulain mukaisten etuuksien selvittely ei ole estänyt korvauksen hakemista samanaikaisesti lääkevahinkovakuutuksesta.

Lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Tämä tarkoittaa, että vahingolla voi olla useita mahdollisia syitä, mutta lääkkeen käyttö on kaikki syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon lääkkeellä hoidettava sairaus tai vamma, korvauksen hakijan muut sairaudet ja kokonaisterveydentila, hänen saamansa hoito ja hoitotoimenpiteet sekä kyseinen lääke ja muu mahdollinen lääkitys. Syy-yhteys arvioidaan lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen perusteella. Pelkästään ajallinen yhteys eli se seikka, että oireet ovat ilmaantuneet lääkkeen käytön aikana, ei riitä todistamaan lääkkeen käytön ja vahingon välistä todennäköistä syy-yhteyttä.

Panacod on kipulääkevalmiste, jonka vaikuttavat aineet ovat parasetamoli ja kodeiini. Ruoansulatuselimistön osalta sen haittavaikutuksina tiedetään ilmenevän pahoinvointia ja ummetusta sekä erittäin harvoin haimatulehdusta.

Mahalaukun sisäosan limakavoa peittää limakerros, joka suojaa sitä mahan suolahapon ja pepsiini-entsyymin vaikutuksilta. Kun limakalvon kyky ylläpitää suojavaikutusta järkkyy, voi syntyä peptinen (mahalaukun suolahapon ja pepsiini-entsyymin vaikutukseen liittyvä) syvä limakalvon vaurio, jota kutsutaan peptiseksi ulkukseksi eli haavaumaksi. Peptinen ulkus voi syntyä myös pohjukaissuolen puolelle lähelle mahaporttia. Ulkustaudin yleisin syy on helikobakteerien aiheuttama tulehdus mahalaukun limakalvolla. On arvioitu, että noin puolelle bakteerin kantajista kehittyy mahatulehdusta ja yhdelle kymmenestä ulkustauti. Toiseksi yleisin syy on tulehduskipulääkkeiden käyttö. Harvinainen syy mahalaukun haavaumaan on mahalaukun syöpä. Pohjukaissuolen haavauma ei johdu juuri koskaan syövästä. Tupakointi lisää alttiutta mahatulehdukseen ja ulkustautiin. Ruokavalion laatu ei ilmeisesti niiden syntyyn merkittävästi vaikuta.

Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä Panacod-lääkkeen ja pohjukaissuolihaavan välistä syy-yhteyttä. Panacod ei ole tulehduskipulääke eikä sen tiedetä aiheuttavan ulkustautia. Koska korvausvaatimus on tehty myöhässä eikä syy-yhteys Panacodin käytön ja pohjukaissuolihaavan välillä ole todennäköinen, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä tältä osin asianmukaisena.

2) Hammasvaivat

Vakuutuslautakunnalla ei ole käytössään A:ta koskevia hammashoitoasiakirjoja. Vahinkoilmoituksessaan ja lautakunnalle toimittamassaan valituksessa A on katsonut, että hänen hampaansa ovat syöpyneet Panacod-tablettien pureskelun takia. Vakuutusyhtiö on kiistänyt tämän syy-yhteyden. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei Panacod-lääkkeeseen sisälly hampaita erityisesti syövyttäviä aineita. Lautakunta pitää epätodennäköisenä, että A:n hampaiden syöpyminen johtuisi Panacod-tablettien pureskelusta.

3) Atooppinen ihottuma

A on katsonut, että hänellä todettu atooppinen ihottuma on johtunut hänelle leikkausten yhteydessä annetusta antibioottihoidosta. Myös tältä osin vakuutusyhtiö on katsonut, ettei todennäköistä syy-yhteyttä lääkkeen käytön ja aiheutuneen vahingon välillä ole osoitettu. Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole muuta selvitystä A:n atooppisesta ihottumasta kuin terveyskeskuslääkärin 19.9.2013 päivätty yhteenveto A:lle tehdyistä diagnooseista. Vakuutuslautakunta pitää syy-yhteyttä antibioottien käytön ja atooppisen ihottuman puhkeamisen välillä epätodennäköisenä. Atooppinen ihottuma johtuu monien tekijöiden yhteisvaikutuksesta eikä antibioottien tiedetä aiheuttavan atooppista ihottumaa.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio-Timonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Jokelainen
Järvinen
Mervaala
Muuronen