Vakuutettu (syntynyt 1947) oli ulkoiluttamassa isokokoista koiraansa 9.12.2006. Koira riuhtaisi yllättäen voimakkaasti taaksepäin, jolloin vakuutetun oikea yläraaja kiertyi voimakkaasti taaksepäin ja kovan kivun johdosta vakuutettu kaatui maahan. Vakuutettu hakeutui välittömästi terveyskeskuslääkärin vastaanotolle. Vakuutetulla todettiin oikean olkanivelen supraspinatusjänteen totaalirepeämään viittaava vaurio. Vakuutettu leikattiin 28.2.2007, jolloin korjattiin oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä. Hän haki vakuutusyhtiöltä yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahaa sairasloman ajalta 9.12.2006 – 28.6.2007 sekä matkakorvauksia.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on päätöksellä 22.1.2007 korvannut oikean olkanivelen venähdystä 24.12.2006 saakka. Vakuutusyhtiö on katsonut saamiensa selvitysten perusteella, että oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä ei johdu 9.12.2006 tapaturmasta, koska terve rappeutumaton jänne kestää kyseisen kaltaiset riuhtaisut. Vammamekanismi ei ole ollut yhtiön mielestä riittävä aiheuttamaan repeämää entuudestaan terveeseen kiertäjäkalvosimeen. Tämän vuoksi yhtiö ei voi myöntää korvauksia 24.12.2006 jälkeen, eikä antaa maksusitoumusta 29.12.2006 päivätyssä E-lääkärinlausunnossa mainittuihin leikkauksiin tai fysioterapiaan. Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 4.1 ja 5.3.
Päätöksellä 16.2.2007 vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 25.1.2007 – 30.4.2007. Päätöksillä 5.5.2007, 18.5.2007 ja 6.7.2007 ei ole muutettu aikaisempia päätöksiä.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu toivoo lautakunnan kannanottoa vakuutusyhtiön kieltävään päätökseen. Vakuutettu on hakenut vakuutusyhtiöltä päivärahaa sairasloman ajalta 9.12.2006 – 28.6.2007 sekä matkakorvauksia. Vakuutettu toteaa Maatalousyrittäjien eläkelaitoksen (Mela) korvanneen leikkauksesta aiheutuneet kulut sekä poliklinikkakäynnit ortopedin vastaanotolla.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Yhtiö katsoo, ettei vakuutettu tuo lausuntopyynnössä asiaan mitään sellaista uutta, minkä perusteella ratkaisua olisi muutettava.
Vakuutusyhtiö toteaa, että he ovat käsitelleet vahingon saamiensa selvitysten perusteella ja maksaneet vakuutetulle 22.1.2007 annetulla päätöksellä päiväkorvausta ja hoitokuluja ajalla 9.12.2006 – 24.12.2006 oikean olkanivelen venähdyksen johdosta. Jatkokorvausten osalta on annettu kielteinen päätös 22.1.2007. Tämän jälkeen vakuutettu on toimittanut yhtiöön uusia lääketieteellisiä selvityksiä. Asiassa on annettu uudet kielteiset päätökset, sillä saatu selvitys ei ole antanut aihetta muuttaa ratkaisua. Vakuutusyhtiö viittaa edelleen vakuutusehtojen kohtiin 4.1. ja 5.3.
Vakuutusyhtiö toteaa asian lääketieteellisen arvioinnin osalta, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä toisiinsa. Syy-yhteys ei synny pelkästään ajallisen yhteyden perusteella. Vakuutusyhtiön saamien selvitysten perusteella vakuutetulle sattunut tapaturma ei ole ollut voimakkuudeltaan sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa terveeseen olkapäähän kiertäjäkalvosimen repeämää. Taustalla on katsottava olevan todennäköisesti sairausperäiset, degeneratiiviset tapaturmasta riippumattomat muutokset, joita ei korvata tapaturmavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö katsoo selvitetyn, että oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä on aiheutunut muusta, tapaturmasta riippumattomasta syystä.
Selvitykset
Lautakunnalla on ollut käytettävissään seuraavat lääketieteelliset selvitykset: E-lääkärinlausunnot 29.12.2006 (Tastula), 25.1.2007 (Flinkkilä), 28.2.2007 (Flinkkilä) ja 26.4.2007 (Flinkkilä). Lisäksi sairauskertomukset 9.12.2006, 29.12.2006 ja 17.12.2006 sekä A-lääkärintodistukset 9.12.2006 (Niinimäki), 25.1.2007 (Flinkkilä), 23.3.2007 (Tastula) ja 26.4.2007 (Flinkkilä). Lisäksi lautakunnalla on ollut käytettävissään Mela:n asiakirjoja.
Sairauskertomusmerkinnän 9.12.2006 mukaan ei luksaatioon viittaavaa, epäily kiertäjäkalvosimen repeämästä. E-lausunnon 29.12.2006 mukaan 13.12.2006 tehdyssä oikean olkapään rtg-kuvauksessa ei näkynyt traumaattisia luumuutoksia. Saman päivänä tehdyssä uä-kuvauksessa tavanomaisia tutkimusasentoja ei saatu onnistumaan. Löydös viittasi kiertäjäkalvosimen totaaliruptuuraan.
Lausunnon 25.1.2007 mukaan tilanne ei ole konservatiivisen keinoin edistynyt ja potilaalla kliinisesti selkeä kiertäjäkalvosimen repeämä. Maksusitoumus saatu artroskooppiseen rotator cuff-korjaukseen. Leikkauskertomuksen 28.2.2007 mukaan leikkauksessa todettiin selkeä repeämä subscapulariksen yläosassa, biceps (hauiksen) jänne oli luksoitunut (sijoiltaan), supraspinatuksen sisäpinnalla oli osittaista (partiellia) repeämää (ruptuuraa). Tehtiin olkalisäkkeen avaruus ja kiinnitettiin kiertäjäkalvosimen jänteitä kahdesta kohtaa.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta. Lausunnon mukaan ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän mukaan olkanivelessä oli hyvin vaatimaton toiminta. 13.12 rtg-kuvauksessa ei näkynyt tapaturmaperäisiä muutoksia. Uä-kuvauksessa tavanomaisia tutkimusasentoja ei saatu onnistumaan. Löydös viittasi kiertäjäkalvosimen repeämään. 28.2.07 leikkauksessa todettiin selkeä repeämä subscapulariksen yläosassa, biceps (hauiksen) jänne oli luksoitunut (sijoiltaan), supraspinatuksen sisäpinnalla oli osittaista (partiellia) repeämää (ruptuuraa). Tehtiin olkalisäkkeen avaruus ja kiinnitettiin kiertäjäkalvosimen jänteitä kahdesta kohtaa.
Kivioja toteaa, että kiertäjäkalvosimen vaurio syntyy joko tapaturmaisesti tai hyvin tavallisesti myös rappeumaperäisesti. Tapaturmainen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää yleensä voimakasta vammamekanismia, kuten esimerkiksi olkaluun sijoiltaanmenoa. Tavanomaisesti kiertäjäkalvosimen vauriossa voidaan toipumista odottaa kuuteen kuukauteen asti, koska spontaani toiminnan palaaminen on varsin tavallista. Tässä tapauksessa leikkauspäätös on tehty runsas kuukausi tapahtuneesta, jolloin olkaniveleen oli jo palannut lähes vaakatasoon yltänyt liike. Vammaenergia on ollut koiran isosta koosta ja nykäisyn liikesuunnasta johtuen kohtalainen. Kivioja arvioi kuitenkin, ettei terve kiertäjäkalvosin repeäisi ja hauislihaksen jänne muljahtaisi paikaltaan kuvatunlaisessa vammassa.
Kivioja katsoo, että käytettävissä olevissa asiakirjoissa on kuvattu sellainen tapaturmamekanismi, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on voinut aiheuttaa vakuutetun oireet ja hoidontarpeen alkuvaiheessa olkapään venähdysvamman mukaisesti. Oireisiin ja hoidontarpeeseen on jatkossa todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetulla oleva tapaturmaan liittymätön sairaus tai vika (kiertäjäkalvosimen rappeuma). Hoidon tarve ja työkyvyttömyys johtuvat 24.12.06 asti kuvatusta tapaturmasta.
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
Vakuutettu toistaa kuvauksensa tapaturman sattumisesta. Hän korostaa, että olkanivel on ollut ennen tapaturmaa täysin terve ja isokokoisen koiran repäisy oli erittäin voimakas. Hän on aina harrastanut fyysisen maatalon emännän työn lisäksi aktiivisesti liikuntaa mm. kuntosaliharjoittelua sekä vesijumppaa. Vakuutettu toivoo näiden seikkojen huomioon ottamista päätöksenteossa ja katsoo olevansa oikeutettu korvaukseen tapaturmasta.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 5.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin, kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.
Lautakunta toteaa, että korvauksenhakijan velvollisuutena on esittää näyttöä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos korvauksenhakija näyttää syy-yhteyden riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammat ovat ilmenneet tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.
Lautakunta katsoo, että kyseessä olevan tapauksen tapaturmamekanismi, isokokoisen koiran riuhtaisu ja yläraajan vääntyminen taaksepäin, on ollut energiamäärältään riittävä aiheuttamaan terveeseen olkapäähän asiantuntijalausunnossa arvioidun mukaisesti enintään venähdysvamman mutta ei vakuutetulla todettuja venähdysvammaa vaikea-asteisempia vammoja. Vakuutetulla lääkärinlausunnoissa kuvatut vammat kuten jänteen sijoiltaanmeno ja kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttäisivät lääketieteellisen kokemuksen perusteella kuvattua tapaturmamekanismia voimakkaampaa tapaturmaa. Vakuutetulla ei myöskään ole röntgenkuvauksessa todettu tapaturmaperäisiä muutoksia.
Lautakunta katsoo edellä mainituin perustein ja lautakunnan saaman selvityksen perusteella todennäköiseksi, että hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vakuutetulla olevat muut tapaturmasta riippumattomat sairaudet ja viat, kuten kiertäjäkalvosimen rappeuma. Vakuutusehtojen ehtokohdan 5.3 mukaisesti tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian aiheuttama hoidontarve jää vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Lautakunta toteaa, että vakuutetulle tulee korvata päiväkorvaus ja muut hoitokulut 24.12.2006 saakka. Lautakunta ei suosita lisäkorvausten maksamista 24.12.2006 jälkeiseltä ajalta.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA