Tapahtumatiedot

A (s. 1954) liukastui 27.1.2011 kaupungin ylläpitämällä kevyen liikenteen väylällä ja kaatui oikealle kyljelleen, jolloin oikea yläraaja jäi kehon alle ja vasen jalka retkahti ja polvi vääntyi.

Korvausta vahingosta haettiin kaupungin vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on kaupungin vastuuvakuutuksen perusteella korvattava henkilövahinko. Yhtiö katsoi, että korvattavia vammoja olivat vasemman polven sisäkierukan repeämä ja oikean olkapään ruhje ja maksoi korvausta kivusta, särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta 2.300 euroa. Siltä osin, kuin kyse oli hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä 3.7.2011 jälkeiseltä ajalta, yhtiö katsoi, etteivät hoidon tarve ja työkyvyttömyys enää olleet syy-yhteydessä 27.1.2011 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ne johtuivat vahingosta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista (oikean olkapään olkalisäke-solisluunivelen alkava nivelrikko, olkanivelen rustorenkaan rappeuma, lavanaluslihaksen jännetulehdus ja jäätynyt olkapää).

Valitus

Vakuutuslautakunnalle osoittamassaan valituksessa A toteaa, että ennen 27.1.2011 sattunutta vahinkoa A:n oikea olkapää on ollut terve ja oireeton. Oikea käsi on vahingon yhteydessä saanut voimakkaan tärähdyksen. Olkavarsi on kipeytynyt kaatumisen jälkeen, mutta A on ajatellut sen olevan ohimenevää ajan myötä. Olkapäätä kuntouttanut fysioterapeutti on ohjannut A:n lääkärin hoitoon. Vastaanotolla 4.4.2011 on todettu kiertäjäkalvosimen oireyhtymään sopivaa kipua oikeassa olkavarressa ja sitä on lääkitty vastaanottokäynnin yhteydessä. Kivun jatkuttua olkapäävammaa on tutkittu edelleen ja 27.3.2012 päädytty leikkaustoimenpiteeseen. A on työkyvytön olkapääoireilun vuoksi maaliskuun 2013 loppuun saakka.

A katsoo, ettei yhtiö ole esittänyt epäävän päätöksensä tueksi pitäviä perusteluita. Ikääntymiseen liittyviä muutoksia tulee jokaiselle, joten vakuutuskorvauksen epääminen tällä perusteella ei voi olla kestävää. A katsoo, että hänelle on tapaturman 27.1.2011 seurauksena aiheutunut pitkäaikainen kiputilanne oikeaan olkapäähän ja vaatii siten korvauksia olkapään oireilusta aiheutuneista kustannuksista myös 3.7.2011 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vahingonkorvauslain mukainen korvausvelvollisuus syntyy vain vahingoista, jotka ovat adekvaattisessa syy-yhteydessä tuottamukselliseen tekoon. Jos kysymys on seurauksista, jotka eivät juridisesti tai lääketieteellisesti ole syy-yhteydessä tekoon, ei korvausvastuuta synny eikä vahinkoa voida korvata vastuuvakuutuksesta.

Ensimmäinen maininta A:n olkapäävaivoista on lääkärikäynniltä 4.4.2011. Olkapään liikelaajuudet ovat olleet hyvät vielä lääkärikäynnillä 20.4.2011. Ultraäänitutkimuksessa 5.5.2011 ja MRI-tutkimuksessa 15.6.2011 ei ole havaittu repeämiä. Sairausloma olkapään osalta on alkanut vasta 4.7.2011 diagnoosilla ”muun tai määrittämättömän hartianseudun osan nyrjähdys tai venähdys” / ”olkanivelen kiinnikkeinen nivelpussitulehdus”. Tähystyksessä 27.3.2012 on löydöksenä ollut ehjät jännerakenteet, lievä arpikiinnikkeisyys olkalisäkkeen alaisessa tilassa ja luupiikki. Oikean olkalisäke-solisluunivelen alkava nivelrikko, oikean olkanivelen rustorenkaan rappeuma, lavanaluslihaksen jännetulehdus ja jäätynyt olkapää eivät ole vammoja, jotka olisivat adekvaatissa syy-yhteydessä kaatumiseen, vaan ne johtuvat sairausperäisistä syistä. Näin ollen olkapääoireet 3.7.2011 jälkeen eivät tule korvattaviksi vastuuvakuutuksesta.

Yhtiö toteaa vielä pitävänsä maksamaansa kivun, säryn ja muun tilapäisen haitan korvausta asianmukaisena. Sen varalta, että Vakuutuslautakunta vastoin yhtiön kantaa katsoisi A:n olkapääoireiston 3.7.2011 jälkeen olevan syy-yhteydessä vahinkoon, yhtiö toteaa, että hoitokustannukset korvataan vakuutusehtojen perusteella vain julkisen sairaanhoidon taksojen mukaisesti.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle kaupungille tilaisuuden antaa asiassa vastineensa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kivioja toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että potilasasiakirjoissa ensimmäinen maininta olkapäävaivasta on puhelinkontaktimerkinnässä 29.3.2011 ja käyntimerkinnässä 4.4.2011. Tätä ennen A:lla oli tapaturman jälkeen ollut kuusi lääkärissäkäyntiä tai yhteydenottoa terveydenhuoltoon ilman, että olkapäästä mainitaan mitään. Kivioja katsoo, että merkittävän olkapäävamman yhteys tapahtumaan 27.1.2011 on näillä tiedoilla epätodennäköinen. Olkapään liikkeet ovat vielä runsaan kahden kuukauden kuluttua vammasta olleet käytännössä normaalit (vastaanotolla 4.4.2011 olkavarsi nousi etukautta 160 ja sivukautta 140 astetta), joten myöhemmin kehittynyt jäätynyt olkapää -tilanne ei todennäköisesti ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Olkapään kuvauksissa tai leikkaustoimenpiteessä ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. A:lla todetut solis-lapaluunivelen alkava nivelrikko, oikean olkanivelen rustorenkaan rappeuma, lavanaluslihaksen jännetulehdus ja jäätynyt olkapää ovat tyypillisiä rappeumaperäisiä muutoksia. Kiviojan mukaan A:lla on vahinkotapahtuman 27.1.2011 jälkeen todettu vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämä ja oikean olkapään lievä ruhje. A:n oikean olkapään oireet ja työkyvyttömyys eivät ole syy-yhteydessä 27.1.2011 sattuneeseen vahinkoon 3.7.2011 jälkeiseltä ajalta, vaan oireilu johtuu yksinomaan rappeumaperäisistä muutoksista. Oireilu olisi todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman tapaturmaa.

Osapuolten lisäkirjelmöinti asiantuntijalausunnon johdosta

A on ilmoittanut asiantuntijalausunnon johdosta, että olkapään leikkauskertomuksessa 27.3.2012 on käytetty ns. S-koodia eli diagnoosi on ollut tapaturmainen. A:n lisäselvityksen johdosta vakuutusyhtiö on ilmoittanut kantanaan, ettei yksittäisellä leikkauskertomuksen koodimerkinnällä ole asian kannalta ratkaisevaa merkitystä, vaan huomioon tulee ottaa kokonaisuus ja esimerkiksi leikkauskertomuksen osalta huomiota tulee kiinnittää nimenomaan leikkauksessa tehtyihin havaintoihin ja löydöksiin.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Julkisyhteisön vastuuvakuutuksen yleisten ehtojen mukaan vastuuvakuutuksen kohteena on vakuutuksenottajan vahingonkorvausvelvollisuus, joka aiheutuu

- vakuutuksenottajan harjoittamasta toiminnasta

- vakuutuksenottajan liikkeelle laskemasta tuotteesta

- vakuutuksenottajan muusta olosuhteesta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta. Lain 6 luvun 1 §:n mukaan jos vahingon kärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, mihin saakka A:n oikean olkapään vaivat, niistä johtunut työkyvyttömyys ja aiheutuneet hoitokulut ovat johtuneet 27.1.2011 sattuneesta liukastumistapaturmasta. A on vaatinut valituksessaan korvausta olkapääoireista ainakin maaliskuun 2013 loppuun saakka. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle on aiheutunut vahingon vuoksi oikean olkapään ruhjevamma ja pitänyt vahingon ja olkapääoireiden välistä syy-yhteyttä näytettynä 3.7.2011 saakka.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Vastuuvakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen johdosta johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen. Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on hankkinut asiantuntijalausunnon dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja on katsonut lausunnossaan, etteivät A:n olkaoireet 3.7.2011 jälkeiseltä ajalta ole syy-yhteydessä A:lle 27.1.2011 sattuneeseen tapaturmaan, vaan niiden syynä ovat A:lla todetut rappeumaperäiset muutokset. Kiviojan näkemyksen mukaan olkaoireet olisivat todennäköisesti kehittyneet vastaaviksi myös ilman tapaturmaa. Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että 27.1.2011 sattuneen tapaturman osuus olkapääoireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 3.7.2011 mennessä. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä asianmukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Karimäki, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Rantala. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA