Tapahtumatiedot

Vakuutettu M.K. (s. 1967) on 1.5.2013 lomaillessaan tullut nuoren naisen kaatamaksi. Kaatuessaan vakuutettu on lyönyt päänsä katuun ja ollut muutaman minuutin tajuttomana. Tapaturman jälkeen vakuutetulla on myös ollut muistiaukkoja. Tapaturman seurauksena vakuutetulle jäi aivovamman jälkitila ja neuropsykologinen oirekuva.

Korvausta on haettu matkustajavakuutuksesta Keskinäinen Vakuutusyhtiö Turvasta. Pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö on korvannut aivovamman jälkitilasta aiheutuneen haitan haittaluokka 8 mukaan.

Asiakkaan valitus

M.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Vakuutetun mukaan hänelle on jäänyt aivovamman seurauksena haittaluokka 15 mukainen pysyvä haitta. Lisäksi vakuutetulla on kuvattu vahinkotapahtuman jälkeen haju- ja makuaistin puuttuminen. Näkemyksensä tueksi hän viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, etenkin 4.11.2016 päivättyyn neuropsykologian potilaskertomukseen sekä 14.4.2016 neurologin lausuntoon.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä vakuutettu toteaa vielä, että ennen vahinkotapahtumaa hänellä ei ollut minkäänlaisia oireita päässään ja hän on suoriutunut täysin normaalin henkilön lailla kaikista siihenastisista tehtävistään.  Edellä esittämillään perusteilla M.K. katsoo edelleen, että hänelle on aiheutunut tapaturman yhteydessä aivovamma, jonka jälkitilasta on aiheutunut haittaluokka 15 mukainen pysyvä haitta. M.K. painottaa, ettei häntä hoitaneiden lääkäreiden näkemystä haitan suuruudesta voida sivuuttaa täysin haittaa arvioitaessa. M.K:n hoitavat lääkärit ovat myös kiistäneet asiantuntijalausunnossa esitetyt näkemykset ja katsoneet, ettei lautakunnan lääkärillä ole riittävän syvää asiantuntemusta lausua asiasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Yhtiö katsoo edelleen, ettei perusteita korvauspäätöksen muuttamiselle ole.  

Vastineessaan yhtiö viittaa erityisesti J.K:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että J.K. on voinut saada 1.5.2013 vahingon yhteydessä enintään keskivaikean aivovamman ottaen huomioon alkuvaiheen tilakuvauksen, ulkoiset löydökset ja MRI-tutkimuksessa havaitut löydökset. J.K:n tajuttomuus on ollut kestoltaan enintään muutaman minuutin ja muistiaukko muutaman tunnin pituinen. M.K:n neuropsykologisten oireiden paheneminen ajan kuluessa ei ole tyypillistä aivovammoille, sillä yleensä aivovammojen alkuvaiheen vaikeusaste on vastaavuussuhteessa vamman jälkitilaan. Erityisesti yhtiö viittaa MRI- ja DTI-lausuntoon 3.10.2014, jossa on todettu vanhat kontuusiot ja atrofiaa, jota oli todettu jo 5/2013 kuvannassa, jolloin sitä ei voida pitää traumaan liittyvänä. DTI:ssa todetut etufrontaaliset poikkeavuudet liittyvät lausunnon mukaan todennäköisesti 2013 vuoden traumaan, mutta osittain jää avoimeksi, ovatko muutokset ainakin joiltain osin vanhemmat.

Edellä mainituin perustein yhtiö katsoo, että M.K:n neuropsykologisten oireiden paheneminen ei ole syy-yhteydessä 1.5.2013 vahinkoon. Niin ikään yhtiö katsoo, ettei aivojen MRI-tutkimuksessa todettu atrofia ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu tästä tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö pitää haittaluokkaa 8 edelleen asianmukaisena esitetyn selvityksen perusteella arvioiden.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa neurologian ylilääkäri, dosentti Jari Honkaniemeltä.

Dosentti Honkaniemi käy lausunnossaan läpi M.K:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että sekä aivovammojen että selkäydinvammojen diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta on olemassa Käypä hoito -suositukset. Aivovamman luokittelussa keskeisiä ovat tajuttomuuden keston, tajunnan tason (Glasgow Coma Scale; GCS) että muistiaukon (post-traumatic amnesia; PTA) arviointi. Diagnostiikka perustuu anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi aivojen CT- ja MRI-kuvauksiin. Jos lievä aivovamma alkaa aiheuttaa pitkittynyttä oirekuvaa, asiaa tulisi suhteuttaa ennen ja jälkeen onnettomuutta esiintyviin, onnettomuuteen liittymättömiin tekijöihin.

M.K:n aikaisempi sairaushistoriaa jää suurilta osun avoimeksi. Ilmeisesti hänellä on ollut vain kohonnut verenpaine. Lisäksi oikeassa olkapäässä on ollut jonkinlainen sairaus, minkä vuoksi olkapäähän on asennettu tekonivel. Merkittävästä psykiatrisesta sairaushistoriasta tai päihdeongelmasta ei ole mainintaa.

1.5.2013 yöllä M.K:ta tönäistiin jolloin hän kaatui ja löi päänsä. Kaatumisen jälkeen hän oli muutaman minuutin tajuttomana. Hän ei myös muistanut yön tapahtumista mitään. Selkeämmät muistikuvat hänellä oli seuraavasta aamusta.

Käypä hoito -suosituksen mukaan pelkkä pään lyöminen ei riitä aivovammadiagnoosiin, vaan määritelmän mukaan aivovamman tulee liittyä ainakin joku seuraavista.
1. minkä tahansa pituinen tajunnan menetys
2. millainen tahansa muistin menetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia
3. mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esimerkiksi "pökertyminen", desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä tai
4. paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä
5. osoitukseksi riittää myös aivojen kuvantamistutkimuksissa todettava vammamuutos

Honkaniemen näkemyksen mukaan M.K:n aivovamma täyttää tajuttomuuden, muistiaukon ja todettujen kuvantamismuutosten perusteella selkeästi nämä aivovamman minimikriteerit.
Lievän aivovamman kriteerit ovat:
1. GCS-pistemäärä 13–15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan
2. PTA:n kesto enintään 24 tuntia
3. Enintään 30 minuutin tajuttomuus
4. Ei vamman aiheuttamaa kallonsisäistä löydöstä aivojen TT- tai magneetti kuvauksessa
5. Ei aivovamman edellyttämiä neurokirurgisia toimenpiteitä.

Honkaniemi toteaa, että M.K:n muistiaukko ei selkeästikään siis ollut yli 24 h eikä tajuttomuus ollut yli 30 min. Siten M.K:n aivovamma on luokiteltavissa lieväksi. M.K:lla kuitenkin todettiin hyvin selväpiirteiset kuvantamislöydökset. Tehtyjen kuvantamisen puitteissa nähtiin myös vaurion evoluutio: muutama päivä onnettomuuden jälkeen tehdyssä kuvantamisessa nähtiin tuoreeseen vammaan sopivaa turvottelua, joka myöhemmin tehdyssä kuvantamisessa oli hävinnyt. Siten Honkaniemi pitää selvänä, että tämä muutos tuli M.K:n aivoihin 1.5.2013 kaatumisen vuoksi. M.K. toi myös esiin jo ennen ensimmäistä kuvantamista sekä- haju että makuaistin ongelmat. Kuvantamisessa todettiin vaurioita hajukäämissä, mikä sopii hyvin M.K:n esiintuomaan oireeseen, vaikka nämä vaurioalueet ovat hyvin rajalliset kooltaan. Laajempi DAI-tyyppinen vaurio, joka ei kuvantamistutkimuksessa näy, on kuitenkin periaatteessa mahdollinen.

Honkaniemi toteaa, että WHO:n luokituksessa aivovamma voidaan luokitella lieväksi, vaikka aivoissa todettaisiin kuvantamismuutoksiakin. Suomalaisen Käypä hoito suosituksen mukaisesti aivovamma on kuitenkin keskivaikea. Siihen, ettei tämä periaatteessa keskivaikeaksi luokiteltavissa oleva aivovamma aiheuttanut M.K:lle mitään merkittävää toimintakyvyn laskua sopii M.K:lle tehty neuropsykologinen tutkimus. Ensimmäisessä tutkimuksessa löydökset olivat siis vähäisiä. Näin ollen M.K:n olisi pitänyt toipua tästä aivovammasta. Myöhemmin, yli vuosi tapahtuneen jälkeen tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin selvä kognitiivisen oireiston syveneminen. Honkaniemen mukaan tämä ei ole tyypillistä aivovammalle: aivovamma ei ole luonteeltaan etenevä sairaus. Sen aiheuttamat oireet ovat pahimmillaan tapahtuneen jälkeen, minkä jälkeen oireisto lähtee lievittymään. Nimenomaan näissä nopeasti tapahtuman jälkeen tehdyissä tutkimuksessa saattaa tulla esiin sellaisia löydöksiä, jotka myöhemmin lievittyvät. Myöhemmin M.K:lla todettiin jopa kuukausien mittainen muistiaukko, joka veisi aivovamman erittäin vaikea-asteiseksi. Honkaniemi ei pidä tätä M.K:n myöhemmin esiintuomaa muistiaukkoa luotettavana, koska näillä muistiaukoilla on taipumus kasvaa sitä pidemmäksi, mitä pidempi aika onnettomuudesta kuluu.

Honkaniemi toteaa vielä pitävänsä perusteettomina mainintoja siitä, miten neuropsykologinen tutkimus ja M.K:lle tehty traktografia tukevat toisiaan. Nämä tutkimukset ovat luonteeltaan epäspesifejä ja Honkaniemen mukaan neuropsykologisessa tutkimuksessa vaikuttaisi olevan huomattava epäloogisuus.

DTI-kuvauksen on katsottu sopivan ryhmäkohtaisten erojen analysointiin, mutta yksilödiagnostiikassa sitä ei tulisi käyttää. Yksilön toimintakyvystä nämä DTI-muutokset eivät kerro mitään. Neuropsykologi Wäljas teki asiasta väitöskirjan vuonna 2014. Väitöskirjan yhteenvedossa asia ilmaistaan tiivistetysti ja hyvin: diffuusiotensorikuvauksella todettiin lievän aivovamman saaneilla potilailla merkitsevästi enemmän laaja-alaisia muutoksia valkeassa aivoaineessa kontrolliryhmään verrattuna. Potilailla, joilla todettiin laaja-alaisia valkean aivoaineen muutoksia lievän aivovamman seurauksena, ei todettu enemmän oireita, kognitiivisia häiriöitä tai työhön paluun hidastumista terveisiin kontrollihenkilöihin verrattuna. Jo muutama päivä tapahtuneen jälkeen tehdyssä aivojen MRI-kuvauksessa todettiin siis atrofiaa. Aivovamma ei johda kahdessa viikossa aivojen otsalohkojen atrofiaan. Tämä löydös saattaisi olla merkki jostain muusta neurologisesta sairaudesta tai synnynnäinen löydös.

Edellä selostamillaan perusteilla Honkaniemi katsoo, että M.K:lla on 1.5.2013 tapaturman seurauksena todettu keskivaikea aivovamma perustuen aivojen magneettikuvaukseen. Honkaniemen mukaan M.K:lle ei ole jäänyt tapaturman 1.5.2013 seurauksena haittaluokan 8 ylittävää pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukainen haitta vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on korvannut haittaa haittaluokan 8 mukaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.7 mukaan tapaturmasta aiheutuneesta haitasta maksetaan haittakorvausta.
…
Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 - 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta siltä osin kuin yhden tai useamman korvattavan tapaturman aiheuttama haitta-aste ylittää 100%.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Asian arviointi

Nyt käsillä olevassa tapauksessa M.K:lle on aiheutunut kaatumisvahingon yhteydessä aivovamma, jonka vakuutusyhtiö on arvioinut olevan haittaluokan 8 suuruinen. M.K:ta hoitaneet lääkärit kuvaavat lausunnoissaan tämän kärsivän laajoista ja vaikeista neuropsykologisista oirekuvista, jonka johdosta M.K:lle on katsottava jääneen vahinkotapahtuman seurauksena vaikean aivovamman jälkitila. M.K:n vaatimus ja lausunnoissa todettu haitta-aste on katsottu olevan 15.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan M.K:lla todettiin vaikea-asteinen aivovamma ja sen aiheuttama krooninen ja pysyvä neurokognitiivinen oireisto plus posttraumaattinen päänsärky (neurologin lausunto 1.1.2014). 29.10.2015 Neurologin lausunnon mukaan M.K. on työkyvytön pysyvästi. Asiaa arvioi myös neurologi, joka totesi 17.4.2015 että M.K:n aivovamma on todettu magneettikuvauksella, traktografialla ja neuropsykologisessa tutkimuksessa. Neurologi totesi että magneetti ja traktografia sopivat varsin hyvin yhteen neuropsykologisten löydösten kanssa.

Kuntoutusepikriisien 3.8.–4.9.2015 ja 23.–27.11.2015 mukaan M.K:lla on todettu kuukausien mittainen posttraumaattinen amnesia. Neuropsykologisen oirekuvan vuoksi M.K. todettiin työkyvyttömäksi eikä uudelleenkoulutusedellytyksiä nähty. Neurologin lausunnossa 9.3.2017 todetaan, ettei M.K:lla ole mitään muuta selittävää tekijää aivovamman vaikeusasteelle. Lausunnon mukaan ei myöskään voida todeta, ettei aivovamma voi olla etenevä sairaus. Neurologin lausunnossa 13.3.2017 todetaan, ettei vakuutuslautakunnan käyttämä asiantuntijalääkäri ole riittävän kokenut lausumaan M.K:n tilanteesta. Niin ikään lausunnossa todetaan, että asiassa on kokonaan jäänyt arvioimatta niskan retkahduksesta aiheutuneen vamman osuus. Kaikissa M.K:ta koskevissa neurologissa lausunnoissa on aivovamman arvioitu aiheuttaneen M.K:lle haittaluokan 15 suuruisen pysyvän haitan.

Vakuutuslautakunta katsoo, että arvioitaessa oikeutta korvaukseen aivovamman johdosta voidaan aivovamman diagnostiikassa ja vaikeusasteen määrittelyssä tukeutua Käypä hoito -suosituksiin. Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Niissä käsitellään tärkeitä suomalaisten terveyteen ja sairauksien hoitoon ja ehkäisyyn liittyviä kysymyksiä. Suosituksia laaditaan lääkäreille, terveydenhuollon ammattihenkilöstölle ja kansalaisille hoitopäätösten pohjaksi. Kyseiset suositukset ilmentävät vakuutuslautakunnan arvion mukaan lääketieteen piirissä vallitsevaa yleistä näkemystä diagnostiikasta ja sairauksien hoidosta.

Lautakunta toteaa, että aivovammoihin liittyvän Käypä hoitosuosituksen mukaan aivovammoista johtuvat toimintahäiriöt ovat myös vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen enemmän tai vähemmän. Käsillä olevassa tapauksessa oireiden syntyminen on tapahtunut vähitellen ja oireet pahentuneet, kun aikaa on kulunut vahinkotapahtumasta.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan M.K:lle on tapa-turman seurauksena aiheutunut pääniskuvamma, josta on seurannut keskivaikea aivovamma perustuen MRI-kuvauksen löydöksiin. Lausunnon mukaan primaaristi tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa M.K:lla todettiin lieväasteinen neuropsykologinen oirekuva, joka painottui frontaalisten funktioiden häiriöihin. Asiantuntijalausunnon mukaan M.K:lle ei ole jäänyt tapaturmasta johtuen haittaluokan 8 ylittävää pysyvää haittaa. Lausunnossa kiinnitetään erityistä huomiota siihen, että aivovammat eivät tyypillisesti pahene ajan kuluessa. Myös muutama viikko M.K:n tapaturman jälkeen otetuissa MRI-kuvissa oli todettavissa aivolohkojen atrofiaa. Lausunnon mukaan aivovamma ei kahdessa viikossa johda atrofiaan, vaan tämä saattaisi olla merkki jostain muusta neurologisesta aivosairaudesta. 

Tapaukseen sovellettavien matkavakuutuksen ehtojen mukaan tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen (1649/2009) perusteella.

Asetuksella säädetyssä haittaluokituksessa on aivovammojen aiheuttaman haitan arvioinnin osalta todettu muun muassa, että vamman alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen mukaan lievä aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 0 - 5 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Tilaan kuuluu lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Keskivaikea aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 6 - 10 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Tilaan kuuluu lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Vaikea aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 11 - 15 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Tilassa esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan M.K:lle on jäänyt tapaturman seurauksena aivovamma, josta aiheutuu hänelle neuropsykologinen oirekuva, jossa tulee esiin väsymystä, tarkkaavaisuus- ja keskittymishäiriöitä ja myös muutoin selviä kognitiivisia oireita. Lisäksi M.K:lla on todettu krooninen post-traumaattinen päänsärkyoireisto. M.K:lla ei kuitenkaan esiinny aivovammasta muita neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja tai epilepsiakohtauksia. Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät myöskään tapaturmapäivän ja alkuvaiheen lääketieteelliset tiedot viittaa siihen, että M.K. olisi saanut tapaturmassa vaikean aivovamman. Myös M.K:n pian tapaturman jälkeen otetuissa MRI-kuvissa oli havaittavissa muusta kuin tapaturmasta johtuvaa aivojen atrofiaa. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan sekä edellä mainitun tilankuvauksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että M.K:lle on aiheutunut 1.5.2010 tapaturman seurauksena keskivaikea aivovamman jälkitila, josta jäänyt pysyvä haitta on arvioitava haittaluokan 8 mukaiseksi.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Korpiola
Rantala
Rusanen
Toimi