10.4.2007 päivätyn tapaturmailmoituksen mukaan vakuutettu (synt. 1952) oli 14.1.2007 pudonnut ja liukastunut maahan autotallin ovea remontoidessaan työtason liukuessa hänen altaan. Korkeusero oli 80 cm. 19.1.2007 päivätyn sairauskertomuksen mukaan oikea polvi oli kipeytynyt ilman traumaa tai epätavallista rasitusta. Polvi oli leikattu 4.4.2007. Leikkauksen esitietona on kerrottu, että vakuutettu oli loukannut oikeaa polveaan tammikuussa. Leikkauskertomuksen mukaan polvessa oli todettu polvilumpion lähellä I asteen nivelrikkoa, sisemmässä nivelraossa II asteen nivelrikkoa ja nivelkierukan takasarven repaleinen repeämä.
Korvausta polven hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Yhtiö on evännyt korvauksen päätöksessään 27.6.2007 viitaten 19.1.2007 päivättyyn sairauskertomukseen, jonka mukaan polvi kipeytyi ilman tapaturmaa tai epätavallista rasitusta. Koska kyseessä ei ole ulkoinen tapaturma eikä myöskään erityisen voimanponnistuksen tai liikkeen aiheuttama vamma, ei korvausta makseta.
Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on käsitellyt asian 7.8.2007 ja todennut, ettei asiakirjoista löydy viitteitä tapaturmaisesti syntyneeseen vammaan oikeassa polvessa.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Vetoaminen 19.1.2007 päivättyyn sairauskertomukseen on kohtuutonta, koska työterveyslääkäri oli kysynyt ainoastaan, että onko vakuutettu loukannut jalkansa työssä. Polvi on toiminut leikkauksen jälkeen oireettomasti.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö kiistää vaatimuksen viitaten korvauspäätöksessään esittämäänsä.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissään
- sairauskertomusmerkinnät 2.5.1996 – 23.1.2007
- ortopedin sairauskertomusmerkinnät 22.2.2007
- leikkauskertomus 4.4.2007
- A-todistus 4.4.2007
- tapaturmailmoitus 10.4.2007
- tapaturmaselvitys Kelalle 9.5.2007
2.5.1996 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu oli loukannut 1.5.1996 oikean polvensa liukuessaan alas jäistä ojan reunaa, jolloin polvi oli vääntynyt.
19.1.2007 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan ”10 v. sitten jkl vääntövamma oikeaan polveen. Nyt 3 päivää sitten ilman traumaa tai epätavallista rasitusta oikea polvi kipeytyi sisäsivulta, heijastelee sääreen.”
Leikkauskertomuksessa 4.4.2007 on todettu polvilumpion ja reisiluun välissä I asteen nivelrikkoa ja sisemmässä nivelraossa II asteen nivelrikkoa. Nivelkierukan takasarvessa todettiin repaleinen repeämä.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vakuutusehdot
Ehdon 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.
Ehdon 4.3 mukaan, tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivatkin olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisu
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean polven hoito mukaan lukien leikkaus korvattava 14.1.2007 sattuneeksi ilmoitetun tapaturman perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yleistä
Korvauksenhakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on esittää näyttöä ensiksikin vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä toiseksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos hän nämä näyttää riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Tapauksen arviointi
Vakuutetun oikea polvi on kipeytynyt, kun hän on pudonnut noin 80 senttimetrin korkeudelta 14.1.2007. Ottaen huomioon tapahtumasta käytettävissä oleva ensimmäinen sairauskertomusmerkintä 19.1.2007, tapaturmamekanismi ei ilmeisesti ole ollut energiamäärältään kovin voimakas. Polven ei ole kuvattu vääntyneen, vaan vakuutettu on pudonnut polvensa päälle. Leikkauskertomuksessa 4.4.2007 on todettu merkittäviä jopa II asteen nivelrikkomuutoksia polvessa sekä nivelkierukan takasarven repaleinen repeämä. Repaleinen repeämä syntyy tyypillisesti silloin, kun nivelrikon vuoksi karheutunut nivelen rustopinta repeyttää kierukan.
Tapaturmamekanismi on ollut riittämätön aiheuttamaan polveen todettuja vammamuutoksia ilman, että niiden syntymiseen olisi olennaisesti myötävaikuttanut polvessa jo ennen tapaturmaa olleet ja leikkauskertomuksessakin todetut vaikea-asteiset nivelrikkomuutokset. Ehdon 4.3 perusteella korvausta ei siten tule maksettavaksi.
Johtopäätös
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.
Rissanen sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA