Lausunnonpyytäjät olivat hakeneet korvausta Venäjän matkan peruuntumis­kuluista, jonka oli tarkoitus alkaa 7.7.2010.

 

Asiassa esitetyssä lääketieteellisessä selvityksessä 6.7.2010 päivätty sairauskertomus lausunnonpyytäjästä on todettu seuraavaa: ”Viikonloppuna stressaantunut kun heillä oli vieraita. Silloin verenpainearvot 158/77, pulssi 53. Sen jälkeen verenpainearvot nousseet eniten 172–183/74–78. Nyt vastaanotolla veren­painearvot 200/88. Jatketaan micardis 80 mg 1x1, lisätään siihen amlodipinia 2.5–5 mg vuorokaudessa verenpainearvoja seuraten”.

 

Lausunnonpyytäjästä 20.7.2010 päivätyn sairauskertomuksen mukaan yksityispuolella lääkitykseen lisätty Amlodipiini, koska verenpaineen yläarvio ollut yli 160. Kyseistä lisättyä lääkitystä kuitenkin käyttänyt epäsäännöllisesti.

 

Henkilövakuutusehtojen 100.8 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan sitä, että matkalla lähtö estyy kokonaan.

 

Henkilövakuutusehtojen 100.8 kohdan 3.3.2 mukaan matkan peruuntuminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun tai hänen lähiomaisensa kuolemasta, vakavasta tapaturmasta odottamasta ja äkillisestä sairastumisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vain sellaiset matkan peruuntumiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan ja, joista ei ole tai ei olisi ollut takaisinsaantioikeutta, ovat korvattavia.

 

Vakuutusyhtiö on todennut, että asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan lausunnonpyytäjän verenpainearvot ovat olleet useasti lähellä 6.7.2010 lääkärikäynnin tasoa. Yksi mittaus lääkärillä ei kerro vakavasta verenpaineen noususta. Lisäksi myös se, että lääkäri ei ole määrännyt lausunnonpyytäjää jatkohoitoon tai -tutkimuksiin ei kerro vakavasta verenpaineen noususta.

 

Krooniseen verenpainetaudin kuvaan kuuluvat verenpaineen vaihtelut. Vaihtelut ovat tyypillisiä etenkin tilanteissa, joissa henkilö kokee stressiä. Lausunnon­pyytäjällä on ollut ennen 6.7.2010 lääkärikäyntiä vieraita, joka on ollut tiettävästi verenpaineen nousun syy. Vieraiden vaikutus verenpaineeseen on ollut lausunnonpyytäjän tiedossa jo ennalta eikä se siten ole odottamaton seuraus. Lisäksi 20.7.2010 päivätyssä sairauskertomusmerkinnässä käy ilmi, että lausunnonpyytäjä ei ole käyttänyt säännöllisesti hänelle 6.7.2010 määrättyä amlodipini lääkitystä.

 

Vakuutusehtojen mukainen ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen edellyttää, että vakuutetun tilassa tapahtuu äkillinen paheneminen, joka ei ole ollut odotettavissa.

 

Vakuutusyhtiö on todennut, että saadun selvityksen mukaan lausunnonpyytäjän matka ei ole peruuntunut vakuutusehdoissa mainitusta syystä. Kysymyksessä ei ole ollut äkillinen ja odottamaton sairastuminen eikä myöskään sairauden odottamaton paheneminen ja tästä syystä korvausta matkan peruuntumiskuluista ei voida maksaa.

 

Vakuutusyhtiö on lausunnonpyytäjien pyynnöstä käsitellyt asian uudelleen.

 

Vakuutusyhtiö on todennut, että käytettävissä olevan lääketieteellisen aineiston perusteella voidaan todeta lausunnonpyytäjän todeta sairastaneen verenpainetta pitkään. Hänellä on siis ollut verenpainesairaus jo ennen matkan varaamista. Korvattavuuden edellytyksenä on tällöin, että sairauden paheneminen on ollut tällöin sekä äkillistä että odottamatonta. Vahinkoon liittyvistä selvityksistä käy ilmi, että lausunnonpyytäjän verenpainearvot ovat vaihdelleet sairaushistorian aikana varsin paljon ja usein riippuen eri tekijöistä. Vaihtelut kuuluvat krooniseen verenpainetautiin yleisestikin.

 

Vakuutusyhtiö on edelleen katsonut, että kyseessä ei voida katsoa olleen ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen ja korvausta ei näin ollen voida suorittaa.

Lausunnonpyytäjät ovat tyytymättömiä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytävät lautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

 

Lausunnonpyytäjät ovat katsoneet, että kyseessä on ollut ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka on 6.7.2010 päivätyn lääkärintodistuksen mukaan estänyt matkalle lähdön korkeiden verenpainearvojen vuoksi. Lausunnonpyytäjien mukaan vakuutusyhtiö ei ole korvauspäätöksissään huomioinut 6.7.2010 päivätyssä lääkärintodistuksessa todettua kieltoa matkustaa ulkomaille sekä sairauteen määrättyä lisälääkitystä.

Lausunnonpyytäjät ovat hakeneet korvausta matkan peruuntumisesta, jonka oli tarkoitus toteutua 7.7.–14.7.2010 välisenä aikana. Matkan peruuntuminen oli johtunut lausunnonpyytäjän korkeasta verenpaineesta, joka esti matkalle lähdön.

 

Vakuutusyhtiö on uudistanut asiassa aikaisemmin esittämänsä ja todennut lisäksi seuraavaa:

 

Kyseessä voi olla vakuutusehtojen tarkoittama ennen matkan varaamista olleen vakuutetun sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, mikäli sairaus ennen pahenemistaan on hyvin hallinnassa, eli lähes oireeton, eikä sille ole ominaista äkilliset pahenemiset. Mikäli sairaus vaatii jatkuvaa hoitoa ja/tai taudinkuvaan kuuluvat toistuvat pahenemiset tai esimerkiksi arvojen vaihtelut ei kyseessä ole vakuutusehtojen tarkoittama sairauden odottamaton paheneminen. Olennaista korvausratkaisun kannalta on saada selvitys matkan varaamista edeltäneestä sairaudentilasta.

 

Lausunnonpyytäjä on sairastanut pitkään verenpainetautia ja käytössä olevan aineiston perusteella voidaan todeta, että vakuutetun verenpaine on vaihdellut hyvin paljon ja verenpainearvot ovat olleet huomattavan korkeita ja vastaavalla tasolla kuin 6.7.2010 useita kertoja hänen sairaushistoriansa aikana. Verenpainetaudin yleiseen taudinkuvaan kuuluvat yleisestikin verenpaineen vaihtelut ja henkilöllä, jolla on taipumusta verenpaineen nousuun, saattaa verenpaine vaihdella huomattavastikin monista syistä. Taudinkuvaan yleisesti kuuluvaa verenpaineen nousua ei katsota odottamattomaksi. Odottamatonta verenpaineen nousu kroonista verenpainetta sairastavalla henkilöllä olisi esimerkiksi silloin, jos tämä äkillisen verenpaineen nousun vuoksi sairaalahoitoon, vaikka hänen sairautensa aikaisemmin olisi ollut hyvässä hoitotasapainossa ja hän olisi voinut elää normaalia, oireetonta elämää lääkityksen turvin. Nyt kyseessä olevassa tapauksessa lausunnonpyytäjää ei ole lähetetty vastaanotolta hoitoon tai edes tarkempiin tutkimuksiin. Sairauslomaa on kirjoitettu vain vastaanottopäiväksi, jolloin se ei ole lainkaan kohdistunut matkustusaikaan. Edellä mainituin perustein kyseessä ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittama olemassa olevan sairauden äkillinen tai odottamaton paheneminen, joka lääketieteellisesti arvioiden pakottavasti estää matkalle lähdön.

 

Korvauspäätös on ollut vakuutusehtojen mukainen, eikä syitä päätöksen muuttamiseen ole.

 

Voimassa olevien vakuutusehtojen, henkilövakuutusehdot 100.8 kohdan 3.3.2 mukaan matkan peruuntuminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun tai hänen lähiomaisensa kuolemasta, vakavasta tapaturmasta odottamasta ja äkillisestä sairastumisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vain sellaiset matkan peruuntumiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan ja, joista ei ole tai ei olisi ollut takaisinsaantioikeutta, ovat korvattavia.

 

Asiassa esitetyn selvityksen mukaan lausunnonpyytäjä sairastaa kroonista verenpainetautia. Oman selvityksensä mukaan hän on sairastanut verenpainetautia 15 vuoden ajan. Lausunnonpyytäjän ja hänen puolisonsa tarkoituksena oli ollut lähteä matkalle 7.7.2010. Lausunnonpyytäjä on kuitenkin hakeutunut 6.7.2010 lääkärin vastaanotolle korkeiden verenpainearvojen vuoksi. Samana päivänä laaditun lääkärinlausunnon mukaan lausunnonpyytäjän on todettu olleen stressaantunut ja omassa mittauksessa verenpainearvot ovat olleet 158/67 ja sen jälkeen edelleen nousseen arvoihin 172–183/74–78. Vastaanottokäynnillä mitattu verenpainearvo on ollut 200/88. Hän on saanut verenpaineen hoitamiseksi lisälääkityksen ja kehotuksen olla matkustamatta.

 

Vakuutuslautakunta toteaa, että lausunnonpyytäjä on sairastanut pitkään verenpainetautia. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan lausunnonpyytäjän verenpainoarvot ovat lääkityksestä huolimatta vaihdelleet ja olleet välillä huomattavan korkeita. Verenpainetautia sairastavan henkilön verenpainearvot voivat vaihdella monista eri syistä, eikä taudinkuvaan kuuluvaa niin sanottua normaalia verenpaineen nousua voida katsoa äkilliseksi ja odottamattomaksi. Lausunnonpyytäjälle on kirjoitettu kohonneiden verenpainearvojen vuoksi sairauslomaa yksi päivä ja hän on saanut verenpaineen hoitoon lisälääkityksen. Lausunnonpyytäjä ei ole kuitenkaan saanut kohonneiden verenpaine­arvojen vuoksi esimerkiksi lähetettä jatkotutkimuksiin.

 

Asiassa ei ole ollut kysymys sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahentumisesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön asiassa antamaa päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Norio-Timonen ja Rusanen. Sihteerinä toimi Romakkaniemi.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA