A kuoli 15.7.2006 haimasyöpään. Vakuutusyhtiön korvauskäsittelyä varten hankkimista asiakirjoista ilmeni, että vakuutettu oli tammikuussa ja helmikuussa 1999 käynyt psykiatrian poliklinikalla mm. masennusoireiden vuoksi. Tilaan oli käynnillä 8.2.1999 määrätty lääkitys.

 

Päätöksellä 4.12.2006 vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta vakuutuksen kuolemantapauskorvausta. Yhtiö viittasi A:n terveydentilasta saamiinsa lisätietoihin. A oli jättänyt ilmoittamatta terveysselvityksessä lääkärissäkäynnin ja lääkityksen, jotka hänen olisi tullut ilmoittaa. Näin ollen hän ei ollut täyttänyt velvollisuuttaan antaa oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksen kysymyksiin. Hoitokertomuksista ilmenee, että A oli käynyt psykiatrian poliklinikalla masennuksen takia ja saanut ajan lääkärin vastaanotolle 8.2.1999. A kärsi paniikkihäiriöstä, tuskaneuroosista ja masennuksesta ja hän sai kyseisellä vastaanotolla lääkityksen masennukseen ja jännitykseen.

 

Vakuutushakemuksen terveysselvityksessä kysytään: ”Oletteko ollut kahden (2) viimeksi kuluneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden, vian, vamman tai jonkin oireen vuoksi?” ja ”Käytättekö säännöllisesti jotain lääkettä?” A on vastannut kysymyksiin ”ei”. Jos vakuutusyhtiön tiedossa olisivat olleet A:ta koskevista hoitokertomuksista ja lääkärinlausunnoista ilmenneet terveydelliset seikat, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan A oli toiminut tiedonantovelvollisuutensa laiminlyödessään vilpillisesti.

 

Lausunnonpyytäjän mukaan vakuutus tehtiin vakuutusvirkailijan käydessä heillä kotona. He täyttivät terveysselvitykset omasta mielestään oikein ja totuudenmukaisesti. A oli koko aikuisikänsä tehnyt kovasti töitä. Hänellä oli oma yritys, ja hän teki töitä myös viikonloppuisin eikä juuri lomia pitänyt. Tämä vaikutti siihen, että hän tunsi itsensä hermostuneeksi ja hieman masentuneeksikin ja oli kotona melko äreä.

 

Siksi A kävi 7.1.1999 mielenterveyshoitajalla keskustelemassa tilanteestaan. Hän kävi hoitajalla kaksi kertaa ja ilmeisesti he arvelivat yhdessä, että A tarvitsee jonkinlaista lääkettä, jotta mieli kohenisi. Ensimmäinen aika varattiin 27.1., jonne A unohti mennä, sillä hän oli kalenterinsa mukaan koko päivän töissä. Psykiatrian poliklinikan tiedoissa on myös merkintä poissaolosta.

 

Uusi aika oli 8.2., jolloin A on myös puhunut nuoruudenaikaisesta (17-vuotiaana) olostaan, jota hän on myöhemmin kuvannut sanoilla paniikkihäiriö ja tuskaneuroosi. Hän ei nuorena käynyt lääkärissä eikä puhunut kenellekään oireistaan ja ne hävisivät. Vasta luettuaan mainituista sairauksista A arveli itsellään olleen kyseiset oireet. Lausunnonpyytäjä ei koskaan huomannut A:lla mitään tähän viittaavaa. A puhui asiasta vasta monta vuotta myöhemmin. Hoitokertomuksessa oireista puhutaan nuoruudenaikaisina tuntemuksina, eikä A:lla aikuisiässä enää ollut näitä oireita toisin kuin vakuutusyhtiö antaa ymmärtää.

 

Lääkäri on ilmeisesti katsonut 8.2.1999, että A:lle voisi mieltä kohottava lääkitys olla hyväksi, jotta hän jaksaisi olla töissä. A ei kuitenkaan aloittanut lääkkeiden syömistä heti, koska hänellä oli periaatteena, että niin vähän lääkkeitä kuin mahdollista. A:n on hakenut oman kalenterinsa mukaan lääkkeen vasta hakemuksen täyttämisen jälkeen. Sairauslomaa A:lla ei ollut koko vuonna, vaan hän oli jatkuvasti töissä, mikä ilmenee A:n kalenterin kopioista.

 

Lääkitystä ei ollut vielä aloitettu, masennuksen oireet eivät olleet vakavia eivätkä ne vaikuttaneet A:n työkykyyn, joten he eivät edes ajatelleet kyseistä yksittäistä lääkärissä käyntiä lomakkeita täyttäessä. A oli erittäin rehellinen, eikä teko ollut tarkoituksellinen eikä todellakaan vilpillinen. Lausunnonpyytäjä ei ymmärrä, miksi yhden lääkärikäynnin unohtaminen voisi tehdä heistä vilpillisiä, varsinkin kun kyseisen käynnin tarkoituksella ja kuolemansyyllä ei ole tekemistä toistensa kanssa.

 

Vakuutusta otettaessa A ei vielä syönyt lääkkeitä, joten kysymykseen ”Käytättekö säännöllisesti jotain lääkettä?” ei voinut vastata ”Kyllä”. Kelan mukaan tietoja säilytetään vain kuusi vuotta, joten lääkkeen ostamista ei voinut tarkistaa. Apteekki ei säilytä tietoja kuin puoli vuotta.

 

Ovatko nämä siis terveydellisiä seikkoja, jotka estävät henkivakuutuksen oton, kuten vakuutusyhtiö väittää? Mitkä nämä lääkärinlausunnot ovat? Myöhemmältä ajalta lääkärinlausuntoja on, ja lausunnonpyytäjän mielestä kielteinen päätös perustuu vakuutuksen myöntämisen jälkeisiin lausuntoihin ja oireisiin, joita A nuoruusvuosinaan koki. Lausunnonpyytäjä pitääkin vakuutusyhtiön päätöstä osittain virheellisiin arviointeihin perustuvana.

 

Vakuutusyhtiö toteaa vakuutuksen myöntämisen perustuneen A:n allekirjoittamaan terveysselvitykseen ja vetoaa vakuutussopimuslain 22, 24 ja 35 §:ään. Mikäli vakuutusyhtiön tiedossa olisi ollut vakuutusta myöntäessään A:n hoitokertomuksista ja häntä koskevista lääkärinlausunnoista ilmi tulleet terveydelliset seikat, ei vakuutusta olisi myönnetty lainkaan.

 

A:lle ja lausunnonpyytäjälle ennen vakuutuksen myöntämistä annetussa tuoteselosteessa kohdassa vakuutushakemus pyydetään ”täyttämään vakuutushakemus ja molempien vakuutettavien terveysselvitykset. On tärkeää, että vastaatte kysymyksiin totuudenmukaisesti ja täydellisesti. Väärästä tai puutteellisesta tiedosta voi seurata, että [vakuutusyhtiön] vastuuta rajoitetaan vakuutussopimuslain mukaan.” Terveysselvityksessä taas todetaan, että vakuutussopimus perus­tuu tässä terveysselvityksessä annettuihin tietoihin.

 

Terveysselvityksen kohdassa 5 kysytään: ”Oletteko ollut kahden (2) viimeksi ku­luneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden, vian, vamman tai jonkin oireen vuoksi?” Terveysselvityksessä ei ole millään tavoin rajattu kysymystä koskemaan vain sellaisia sairauksia, joita vakuutettu itse kokee sairastavansa, tai sellaisia lääkärissäkäyntejä, joita vakuutettu itse pitää olennaisina. Terveysselvityksessä nimenomaisesti edellytetään ja on selvästi tuotu esiin, että hakijan tulee ilmoittaa lääkärissäkäyntinsä viimeisen kahden vuoden ajalta. Hakijan terveysselvityksessä ilmoittamien vastausten perusteella vakuutusyhtiö tekee tarvittavat lisäselvityspyynnöt asianomaisiin hoitolaitoksiin ja näin saamiensa terveydentilatietojen perusteella tekee ratkaisun siitä, voidaanko vakuutus myöntää.

 

A on terveysselvityksessään vastannut kysymykseen numero 5 ”ei”. A on jättänyt ilmoittamatta viimeksi kuluneen kahden vuoden ajalta kaksi masennukseen ja uupumukseen liittyvää lääkärissä käyntiä (8.2.1999 ja 29.5.1997), joiden yhteydessä hänelle on määrätty lääkereseptit masennuksen ja jännityksen hoitoon. Vakuutusyhtiö katsoo, että A on vakuutussopimuslaissa tarkoitetulla tavalla laiminlyönyt hänelle asetetun tiedonantovelvollisuuden.

 

Vakuutusyhtiö korostaa, että henkivakuutuksen myöntäminen perustuu nimenomaan vakuutetun terveydentilaan. Jos vakuutetun terveydentilaa koskevasta selvityksestä ilmenee, että ennuste vakuutustapahtuman sattumiseen on hänen kohdallaan normaalista poikkeava, tämä vaikuttaa vakuutuksen myöntöratkaisuun. Mikäli vakuutusta myönnettäessä olisi ollut tiedossa A:n oikeat ja täydelliset terveydentilatiedot (masennus ja määrätty lääkitys), ei henkivakuutusta olisi myönnetty lainkaan.

 

Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vakuutettu on vakuutussopimuslaissa tarkoitetulla tavalla vilpillisesti laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa.

A on allekirjoittanut terveysselvityksen 1.3.1999. Siinä hän on ilmoittanut, että ei ole kahden viimeksi kuluneen vuoden aikana ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden, vian, vamman tai jonkin oireen vuoksi. Kuitenkin A on vain muutama viikko aikaisemmin 8.2.1999 ollut lääkärin vastaanotolla, jossa hän on itse ilmoittanut kärsivänsä paniikkihäiriöstä, tuskaneuroosista ja masennuksesta. Lääkärin vastaanottoa on edeltänyt kaksi käyntiä mielenterveyshoitajan luona tammikuussa 1999.

 

Lääkärin ja mielenterveyshoitajan vastaanottokertomuksista (7.1.99, 8.2.99) ilmenee, että A:lla on oman kertomuksensa mukaan jo nuoruusvuosina (17-vuotiaasta asti) ollut vaikeita psyykkisiä ongelmia, joihin hän ei kuitenkaan ole uskaltanut hakea apua. Kertomuksista käy ilmi, että A on noin 10 vuotta sitten hakeutunut ensimmäistä kertaa psykiatriseen hoitoon, käynyt eri psykiatreilla ja muun muassa hypnoosihoidossa. Lääkärin vastaanotolla A on kertonut, että hänellä on ajoittain itsemurha-ajatuksia. Lääkäri on todennut potilaan hyvin masentuneeksi ja määrännyt hänelle lääkityksen masennukseen (Suprium) ja jännitykseen (Propral).

 

A on ollut hyvin masentunut vain viikkoja ennen vakuutushakemuksen ja terveysselvityksen täyttämistä. Masennukseen on määrätty lääkitys. Korvauskäsittelyn yhteydessä saaduista terveydentilatiedoista on myös ilmennyt, että A on kärsinyt psyykkisistä ongelmista useiden vuosien ajan ennen vakuutushakemuksen täyttämistä. A:lla on ajoittain ollut itsemurha-ajatuksia eli aikeita vakuutustapahtuman aiheuttamiseen. A:n on täytynyt vakuutusta hakiessaan mieltää tai ainakin hänen olisi pitänyt mieltää, että kertomatta jätetyillä tiedoilla olisi ollut merkitystä vakuutuksenantajalle. A:n on katsottava menettelyllään pyrkineen taloudellisen hyödyn saamiseen.

 

Edellä mainittuun tiedonantovelvollisuuden vilpilliseen laiminlyöntiin viitaten vakuutusyhtiö katsoo olevansa vakuutussopimuslain 24 § 1 momentin mukaisesti vastuusta vapaa.

 

 

Lautakunnalle antamassaan lisäkirjelmässä lausunnonpyytäjä huomauttaa, että A:n kuolinsyyllä ja nyt käsiteltävällä asialla ei ole mitään tekemistä toistensa kanssa. A oli erittäin rehellinen ihminen eikä olisi koskaan toiminut vilpillisesti.

 

A kävi psykiatrian poliklinikalla alkuvuodesta 1999 lausunnonpyytäjän pyynnöstä, koska hän oli joulun aikoihin ollut äkkipikainen ja ärtynyt, mikä johtui liiallisesta työstä. Varmaan hän oli myös jonkin verran masentunut. Lausunnonpyytäjän mielestä psykiatrian poliklinikan ensikäynnin lausunto ei anna oikeaa kuvaa tilanteesta ja hän toistaa kertomuksensa A:n nuoruusiän oireista.

 

Ei pidä paikkaansa, että A olisi käynyt usean psykiatrin vastaanotolla. Totta on, että hän kävi kerran Ben Fuhrmanin vastaanotolla ja suggestoterapiassa. Masentunut A varmaankin oli, koska joululoma oli mennyt riidellessä, mutta hän oli täysin työkykyinen. Lausunnonpyytäjä kiistää, että A olisi pyrkinyt vakuutuksella taloudellisen hyödyn saamiseen. Siihen summan olisi pitänyt olla monikertainen. Nyt vakuutuksella olisi ollut tarkoitus maksaa perintöverot, jotta opiskeleville lapsille ei tulisi velkataakkaa.

 

Lautakunnalle on annettu jäljennöksinä A:n potilasasiakirjoista terveyskeskuslääkärin merkintä 29.5.1997 ja psykiatrian poliklinikan avohoidon kertomus ajalta 7.1.1999 – 8.2.1999.

 

Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, ei vakuutussopimus sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

 

24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

Vakuutussopimuslain 35 §:n 3 momentin mukaan henkivakuutuksessa vakuutuksenantaja saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin vain, jos kuolema on sattunut ennen kuin viisi vuotta on kulunut vastuun alkamisesta tai jos vakuutuksenantaja on saman ajan kuluessa lähettänyt 25 §:n 3 momentissa tarkoitetun ilmoituksen. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti.

 

Asiassa on ensiksi arvioitava, onko A hakiessaan 1.3.1999 pariturvahenkivakuutusta laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaisen tiedonantovelvollisuutensa vakuutusyhtiötä kohtaan. Tällöin on mm. otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

 

A:n allekirjoittaman terveysselvityksen kohdassa 5 on tiedusteltu: ”Oletteko ollut kahden (2) viimeksi ku­luneen vuoden aikana lääkärin tutkittavana tai hoidossa sairauden, vian, vamman tai jonkin oireen vuoksi?” A on vastannut kysymykseen kieltävästi. Kohdassa 6, mihin A on myös antanut kieltävän vastauksen, on tiedusteltu: ”Käytättekö säännöllisesti jotain lääkettä?”

 

Lautakunnan käytettävissä olevista A:n potilasasiakirjoista ilmenee, että hän on hakemuksessa kysyttynä kahden vuoden aikana ollut terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 29.5.1997 uupumusoireiden vuoksi. A:lle on määrätty kokeiltavaksi lääkitys. Lisäksi A on ollut psykiatrian poliklinikan lääkärin vastaanotolla 8.2.1999 masennusoireiden ja raivokohtausten vuoksi. A on tuolloin kertonut lääkärille kärsivänsä omasta mielestään lähinnä paniikkihäiriöstä, tuskaneuroosista ja masennuksesta sekä ajoittaisista suisidiajatuksista. A:lle oli määrätty kokeeksi lääkityksenä kahta valmistetta.

 

Selostettujen A:n potilasasiakirjoista ilmenevien seikkojen perusteella lautakunta toteaa, että A on antanut vakuutusyhtiölle terveydentilastaan väärän tiedon vastaamalla kieltävästi terveysselvityksen kysymykseen 5 kahden viimeksi kuluneen vuoden aikana olleista lääkärintutkimuksista ja hoidoista. Ottaen huomioon, että viimeisin lääkärissäkäynti 8.2.1999 on ollut vain vajaa kuukausi ennen vakuutuksen hakemista, lautakunta katsoo, että A:n laiminlyöntiä terveysselvityksen antamisessa on pidettävä vähintäänkin vähäistä suurempana.

 

Vakuutusyhtiön vakuutussopimuksen mukaisen vastuun alkamisesta 1.3.1999 on tässä tapauksessa ehtinyt kulua yli viisi vuotta ennen A:n kuolemaa 15.7.2006. Tämän vuoksi vakuutusyhtiöllä on vakuutussopimuslain 35 §:n 3 momentin mukaan oikeus vedota A:n laiminlyöntiin vain edellyttäen, että A:n voidaan todeta menetelleen vakuutusta hakiessaan vilpillisesti. Näyttövelvollisuus A:n vilpillisyydestä kuuluu siihen vetoavalle vakuutusyhtiölle.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentin mukaisen vilpillisen menettelyn on ymmärretty oikeuskirjallisuudessa (Esko Hoppu, Mika Hemmo: Vakuutusoikeus 2006) tarkoittavan niitä tilanteita, joissa vakuutuksenottaja on tietoinen antamansa vastauksen virheellisyydestä ja pyrkii näin menettelemällä saamaan taloudellista hyötyä. Lautakunta katsoo, että vakuutuksenottajan vilpillistä menettelyä on epäiltävä lähinnä silloin, kun hänen voidaan todeta vakuutusta hakiessaan täytyneen tietää, että juuri hänen vakuutuksenantajalta salaamansa riskin vuoksi vakuutustapahtuma tulevaisuudessa todennäköisesti sattuu.

 

Tässä tapauksessa A on hakenut pariturvahenkivakuutusta, joka on sisältänyt ainoastaan hänen tai lausunnonpyytäjän kuoleman perusteella maksettavan korvauksen. Näin ollen, ellei erityistä muuta näyttöä A:n aikomuksista pystytä esittämään, hänen menettelyään voitaisiin edellä selostetun mukaisesti pitää vilpillisenä lähinnä siinä tapauksessa, että hän olisi salannut vakuutusta hakiessaan vakuutusyhtiöltä seikan, jonka johdosta hänen oli täytynyt mieltää vakuutusaikana todennäköisesti kuolevansa. Asiakirjojen mukaan A on kuollut haimasyöpään 15.7.2006. Lautakunta katsoo, ettei – ottaen huomioon jo vakuutuksen tekemisestä A:n kuolemaan kulut aika – näyttöä A:n vilpillisestä aikomuksesta ole esitetty.

 

Tämän vuoksi lautakunta katsoo vakuutussopimuslain 35 §:n 3 momentin nojalla, ettei vakuutusyhtiöllä enää ole ollut oikeutta vedota A:n laiminlyöntiin. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutussopimuksen mukainen korvaus A:n kuolemasta 15.7.2006.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA